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從3個臨床實例，探討個體化處理。

整理：一條錦鯉

在糖尿病及半乳糖血癥患者的血糖管理問題上，醫(yī)生將大量精力都放在了高血糖的控制與管理上。但實際上關(guān)注低血糖、預(yù)防低血糖以及降低低血糖帶來的不良影響同樣重要。

第85屆美國糖尿病協(xié)會科學(xué)年會（ADA 2025）上，來自哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院喬斯林（Joslin）糖尿病中心的Elena Toschi博士聚焦于低血糖個體化診療，并帶來了專題報告。她先后評價了“15-15”規(guī)則在不同環(huán)境和人群管理非嚴(yán)重低血糖（NSH）中的意義，強(qiáng)調(diào)了預(yù)防NSH的價值，并提出個體化的NSH管理方法。

血糖監(jiān)測，什么是合理標(biāo)準(zhǔn)？

管理糖尿病和半乳糖血癥患者都要在低血糖和高血糖之間找到平衡。上世紀(jì)70~80年代學(xué)界提出了處理低血糖的“15-15”規(guī)則，即：當(dāng)出現(xiàn)NSH時，應(yīng)攝入15g碳水化合物，等待15分鐘，如果血糖仍然低于70mg/dL再攝入15g碳水化合物。當(dāng)時用血糖儀檢測血糖還是最前沿的技術(shù)，糖尿病患者也在血糖測量的自我血糖監(jiān)測（SMBG）和每日多次注射胰島素（MDI）的強(qiáng)化胰島素治療中控制血糖；后來，80~90年代胰島素泵出現(xiàn)，近些年又出現(xiàn)了連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGM）和自動胰島素輸送系統(tǒng)（AID），臨床醫(yī)學(xué)家對血糖模式，尤其是低血糖有了更多的了解，但如今還在探索如何測量各項參數(shù)并確認(rèn)各參數(shù)對應(yīng)的合理的數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)。

說到標(biāo)準(zhǔn)，那合理的范圍是什么？應(yīng)該關(guān)注什么？下圖是兩個連續(xù)血糖監(jiān)測指標(biāo)模式，即血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)的時長（TIR），期間血糖高值與低值。盡管上方模式實際糖化血紅蛋白（HbA1c）更高，但醫(yī)生都希望患者的血糖模式能與上方類似，因為這種模式更容易控制；相較而言，下面的模式雖然HbA1c可能更低，但血糖波動更大，反跳現(xiàn)象更明顯。

圖1：連續(xù)血糖監(jiān)測下的兩種模式

影響血糖波動的因素與臨床案例

哪些潛在的臨床因素會影響血糖波動并帶來反跳性低血糖呢？實際上又應(yīng)該如何建議患者減少相應(yīng)情況的發(fā)生呢？

主要因素有以下4點：首先是年齡，即年輕人與老年人的差異；其次是血糖監(jiān)測方式，患者是通過SMBG還是CGM了解血糖情況；三是胰島素輸送方式，患者采取的是MDI、傳統(tǒng)胰島素泵還是AID；還有患者對糖尿病的自我護(hù)理能力，患者日常生活可以完全自理還是需要依賴他人。Elena教授隨后展示了幾個臨床案例，以闡述上述幾個因素如何影響個體化的低血糖管理。

案例1

圖2：案例1，年輕女性的基本情況

27歲女性，護(hù)士，與朋友同??；體重指數(shù)（BMI）28.3kg/m2，HbA1c 7.8%。因輪班作息及運動易誘發(fā)低血糖，減肥困難?，F(xiàn)用AID+CGM模式，CGM低血糖警報70mg/dL。控糖目標(biāo)：HbA1c<7%，TIR>70%，并預(yù)防急、慢性并發(fā)癥。

聊到這，Elana提到了Hypo-METRICS研究[1]。該項研究納入了使用胰島素且有低血糖的糖尿病患者，受試者佩戴了不可自己讀數(shù)的CGM來明確血糖模式，同時使用app來記錄任何低血糖癥狀，無論血糖值如何。研究顯示40%的患者上報的NSH與CGM檢測到的NSH重疊；65%傳感器檢測到的NSH沒有被患者上報；但還有43%的患者報告了NSH，但CGM顯示數(shù)值在70mg/dL以上。

在這種情況下，是否應(yīng)該考慮建議使用CGM的患者將低警報設(shè)置在稍高的水平呢？這樣他們就能提前知道自己即將出現(xiàn)癥狀，并決定采取相應(yīng)對策。所以對于本病例中的女性，如果她能欲知自己即將發(fā)生低血糖，她就可以據(jù)此給出應(yīng)對方案了。比如，當(dāng)她在工作時注射了餐前胰島素但進(jìn)食量不足感覺冷的時候，就知道自己需要補(bǔ)充30g碳水化合物了。

我們都知道運動對控制血糖好處，但即便是使用AID，也有低血糖風(fēng)險。普遍意義上的鍛煉包括有氧鍛煉、無氧鍛煉或兩者結(jié)合，但實際上也包括打掃房子、洗衣服等各種家務(wù)。所以需要給患者提供運動建議，比如在鍛煉前吃點零食，減少運動前的胰島素劑量。

目前，市面上不同品牌的AID都有自己的算法，會根據(jù)CGM的血糖比那話軌跡和血糖值調(diào)整胰島素用量。但之前有一位使用AID的患者覺得自己在用的AID不夠智能，無法為她的運動提供血糖儲備。在這種情況下，應(yīng)該如何給試用AID的患者提供建議呢？

幾個月前，《糖尿病學(xué)》雜志和歐洲糖尿病研究協(xié)會和歐洲糖尿病學(xué)會都發(fā)表了相應(yīng)指南，為使用AID的患者提供了運動時的血糖管理策略[2]。

圖3：使用AID糖尿病患者可使用的運動策略

患者可根據(jù)運動前的血糖水平采取不同的策略，包括調(diào)整胰島素劑量、攝入碳水化合物等。根據(jù)運動類型，患者可在每20~30分鐘攝入10~20g碳水化合物，然后根據(jù)訓(xùn)練強(qiáng)度、血糖水平?jīng)Q定攝入3~20g碳水化合物。

案例2

圖4：案例2，老年男性的基本情況

81歲男性，1型糖尿病病史75年，低血糖感知受損，與妻子同住。HbA1c 6.4%，輕度認(rèn)知障礙，跌倒高危，日常護(hù)理依賴配偶?，F(xiàn)用AID+CGM，低血糖警報70mg/dL。

使用胰島素的老年人以及有低血糖感知受損的年輕人不能判斷自己是否有低血糖癥狀，所以CGM的警報非常關(guān)鍵。隨著年齡的增長，老年人對不良刺激的反應(yīng)會變慢，因此也需要在時間上給出提前量，以避免治療延誤。此外，機(jī)體功能下降也會影響血糖監(jiān)測，而且很多1型糖尿病患者可能還患有骨關(guān)節(jié)炎，若跌倒會徹底改變患者的生存質(zhì)量。

所以在這種情況下，應(yīng)該考慮將CGM低警報設(shè)置在更高的血糖水平，比如90mg/dL或100mg/dL以上，以主動應(yīng)對NSH。另外還需要讓照看者充分了解NSH的應(yīng)對措施、了解“15-15”規(guī)則。

案例3

圖5：案例3，中年女性的基本情況

32歲女性，居住特殊群體護(hù)理機(jī)構(gòu)；HbA1c 7.6%，情緒及飲食波動大，既往嚴(yán)重低血糖伴癲癇發(fā)作、無法言語表達(dá)。完全依賴他人護(hù)理，采用MDI＋SMBG（因技術(shù)普及受限無CGM）。首要目標(biāo)：防高血糖，兼顧降低低血糖風(fēng)險。

當(dāng)使用SMBG檢測血糖時，糖尿病的管理方式就完全不同了。SMBG依賴于患者自己或工作人員，而且一般是在一天中的固定時間。多數(shù)時候SMBG無法獲取夜間的血糖信息，也無法捕捉到所有的高血糖和低血糖情況，所以一切都是被動應(yīng)對。所以對于這位患者，如果能啟用CGM可能會改變局面。但在目前的情況下，“15-15”規(guī)則還是較為理想控制NSH的手段。

圖6：不同類型患者應(yīng)依賴“15-15”規(guī)則的程度

以上三個病例中的患者的自我護(hù)理能力完全不同。第一個是完全獨立的年輕女性，通過教育和支持，她能夠根據(jù)情況調(diào)整NSH的處理方案；第二位老年男性，在一定程度上依賴配偶，因此需要更多的參與和支持，在有更深入的了解之前，“15-15”規(guī)則也應(yīng)該適用；以第三位為代表需要完全依賴他人的患者，尤其是如果他們還在以SMBG監(jiān)測血糖時，“15-15”規(guī)則完全適用。

綜上，在處理NSH時，應(yīng)考慮以下因素：年齡、血糖監(jiān)測系統(tǒng)、胰島素輸送方式、糖尿病自我護(hù)理能力、低血糖感知受損情況、體育鍛煉以及期待達(dá)到的血糖目標(biāo)。

小結(jié)

• “15-15”規(guī)則的應(yīng)用需結(jié)合NSH具體情況；

• 主動檢測NSH對預(yù)防重度低血糖和反跳性高鈣血癥有重要意義；

• 根據(jù)年齡、胰高血糖素監(jiān)測、胰島素給藥方式、胰高血糖素目標(biāo)以及糖尿病自我護(hù)理能力，可能需要不同的策略來應(yīng)對非重度低血糖。

參考文獻(xiàn)：

[1] Divilly et al Diabetes Care 2024;47(10):1769-1777

[2] Moser et al.Diabetologia(2025)68:255-280

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責(zé)任編輯丨小林

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