來源：郭藝芳心前沿

作者：河北省人民醫(yī)院 郭藝芳

大家知道脂蛋白(a)【簡稱Lp(a)】是一個比“壞膽固醇”即低密度脂蛋白膽固醇更壞的東西。既往一些指南認(rèn)為他汀會輕度升高脂蛋白(a)，所以存在脂蛋白(a)升高的患者還該不該用他汀成為很多患者和醫(yī)生所關(guān)心的問題。

對此，剛剛部分更新的《2025年歐洲血脂指南》給出一個非常明確和權(quán)威的答案：不會。目前的大規(guī)模隨機(jī)對照試驗證據(jù)表明，他汀類藥物治療不會升高Lp(a)水平。

這是一個非常重要的澄清，因為過去確實存在一些困惑和爭議。以下是基于新指南的詳細(xì)解釋：

01

指南的明確結(jié)論

在指南的第12頁（第6章 Lipoprotein(a)）中，明確指出：

"individual-level data on participants in seven randomized, placebo-controlled, statin outcome trials found that statins had no effect on Lp(a) concentrations." （對七項隨機(jī)、安慰劑對照的他汀結(jié)局試驗的參與者個體水平數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，他汀對Lp(a)濃度沒有影響。）

這是基于對大型臨床研究數(shù)據(jù)的薈萃分析得出的結(jié)論，證據(jù)等級高，可信度強(qiáng)。

02

為什么過去會有“他汀升高Lp(a)”的說法？

這種說法并非空穴來風(fēng)，但其來源有局限性：

觀察性研究和小型研究：早期的一些小型研究或觀察性數(shù)據(jù)可能發(fā)現(xiàn)他汀治療后Lp(a)有輕微上升。這可能與研究規(guī)模小、統(tǒng)計學(xué)效力不足，或未能充分考慮Lp(a)測量的變異性有關(guān)。

檢測方法問題：Lp(a)的測量存在挑戰(zhàn)，不同檢測方法之間差異很大。早期研究方法可能不夠精準(zhǔn)，容易產(chǎn)生誤差。

他汀的“揭蓋”效應(yīng)：有一種理論認(rèn)為，他汀強(qiáng)力降低LDL-C后，可能會“相對地”暴露出其他風(fēng)險因素（如Lp(a)）的重要性，但這并非是他汀直接導(dǎo)致了Lp(a)升高。

03

新指南證據(jù)的意義和臨床指導(dǎo)

這個結(jié)論具有重要的臨床實踐意義：

消除臨床顧慮：醫(yī)生和患者不必再擔(dān)心使用他汀會“惡化”Lp(a)水平。對于Lp(a)升高的患者，這不再是他汀治療的禁忌癥或顧慮點。

更應(yīng)積極使用他汀：正因為Lp(a)升高會顯著增加心血管風(fēng)險，且目前無法直接降低它，所以積極降低LDL-C就顯得更為重要。他汀作為降脂治療的基石，對于高Lp(a)的患者來說不是“不能用地雷”，而是“更應(yīng)該用好”的武器。

指南的明確建議：指南據(jù)此強(qiáng)調(diào)："patients with high levels of Lp(a) should be strongly encouraged to take or continue to take high-intensity statins if their risk is sufficiently high."

（如果風(fēng)險足夠高，應(yīng)強(qiáng)烈鼓勵高Lp(a)水平患者服用或繼續(xù)服用高強(qiáng)度他汀。）

總結(jié)

問題

基于2025 ESC/EAS指南的答案

他汀會升高Lp(a)嗎？不會。

大規(guī)模隨機(jī)對照試驗的個體水平數(shù)據(jù)表明，他汀對Lp(a)濃度沒有影響。

過去的說法從何而來？

主要源于早期小型研究、觀察性數(shù)據(jù)或檢測方法不統(tǒng)一造成的誤解。

Lp(a)高的患者還能用他汀嗎？不僅能，而且更應(yīng)該用。

他汀是降低這類患者總體心血管風(fēng)險的核心手段。

臨床醫(yī)生該怎么做？無需顧慮

他汀對Lp(a)的影響。發(fā)現(xiàn)患者Lp(a)高，應(yīng)將其作為風(fēng)險增強(qiáng)因子，更積極地使用他汀等降脂藥來達(dá)成更嚴(yán)格的LDL-C目標(biāo)。

核心要點：切勿因為對Lp(a)的過時顧慮而拒絕或削弱他汀治療。對于高Lp(a)患者，強(qiáng)化他汀治療是管理其心血管風(fēng)險的基石策略。

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