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定位診斷：如何從“頭暈+走路不穩(wěn)”中捕捉彌漫性中樞神經(jīng)病變的蛛絲馬跡？

撰文丨周晗

仙醫(yī)谷外，晨霧繚繞。小徒清塵正清掃山門，忽見一男子攙扶一女子踉蹌而來。女子面色蒼白，步履虛浮，似風(fēng)中殘燭。

清塵上前拱手 詢問 二位何事來訪？男子急切 地 求小仙師救命 ： 吾妻云娘三年來屢發(fā)“立身昏厥”，近日更添步態(tài)不穩(wěn)，如踏棉絮，家中 父親、 祖父、姑母皆罹此疾！

清塵凝神切脈，觀其目瞳 ： 請隨我入谷， 詳細(xì)說道 。

清塵仔細(xì)了解事情的來龍去脈后心中已有答案，但仍有些許疑惑，將二人安置后遂前往煉丹房找?guī)煾瞪套h。

丹房內(nèi)

師傅 玉樞子正翻閱古籍，見清塵 來此 ，拂袖示意。

清塵

師父，今日有一對夫婦來此求醫(yī)，徒兒診脈后雖心中已有答案，但仍有一些不解之處，還望師傅指點(diǎn)一二。

玉樞子

哦~說與為師聽聽。

清塵

該女子反復(fù)暈厥3年伴行走不穩(wěn)6個(gè)月。此次發(fā)病時(shí)女子正在灶臺做飯，突感頭暈，隨即暈厥數(shù)分鐘，意識喪失，無人目睹跌倒過程。其丈夫發(fā)現(xiàn)后呼叫急救，測血壓極低（50/28mmHg），經(jīng)補(bǔ)液后回升。徒兒認(rèn)為這是典型的直立性低血壓導(dǎo)致的暈厥。

此癥狀在過去3年內(nèi)類似發(fā)作過3次。自幼年起她便有慢性低血壓病史。此外，近幾年來還有輕度尿失禁。近6個(gè)月來，出現(xiàn)了共濟(jì)失調(diào)。

玉樞子

除上述癥狀外，還有何重要信息？

清塵

徒兒認(rèn)為有兩點(diǎn)至關(guān)重要：

①家族史：女子明確表示其父親、姑母及祖父均在60歲左右出現(xiàn)類似的平衡問題、慢性低血壓，且后期均依賴輪椅。

②初步檢查與治療：外院暈厥排查（心電圖、腦電圖、心臟超聲）未見異常。血清學(xué)檢查除維生素B12輕度偏低（236pg/mL）外，甲狀腺功能、維生素B1、維生素E、銅藍(lán)蛋白均正常。曾試用米多君治療直立性低血壓，癥狀有所改善。

玉樞子

你為其查體，所見為何？如何定位？

清塵

師父，弟子查體發(fā)現(xiàn)異常眾多，定位復(fù)雜，涉及中樞與周圍神經(jīng)系統(tǒng)多個(gè)部分：

高級皮質(zhì)功能：輕度注意力與知識儲(chǔ)備受損，定位于廣泛皮層或皮質(zhì)下白質(zhì)/額葉網(wǎng)絡(luò)。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：反射亢進(jìn)（3+）、雙側(cè)Hoffmann征陽性、雙側(cè)巴彬斯基征陽性→定位于雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束（錐體束）（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害）。雙側(cè)跟腱反射減弱（1+）→提示可能存在周圍神經(jīng)（如感覺神經(jīng)纖維）受累，但需結(jié)合其他體征分析。

感覺系統(tǒng)：振動(dòng)覺與本體感覺顯著減退（手足為重）→此癥狀可定位于大型有髓纖維（周圍神經(jīng)）或中樞感覺通路（脊髓后索/內(nèi)側(cè)丘系）。

小腦系統(tǒng)：雙眼辨距不良、四肢辨距不良、輪替運(yùn)動(dòng)障礙→定位于小腦及其傳出/傳入通路。

寬基步態(tài)、直線行走不能→定位于小腦蚓部或雙側(cè)小腦半球。

自主神經(jīng)系統(tǒng)：直立性低血壓、尿失禁→定位于自主神經(jīng)系統(tǒng)（中樞或周圍部分均可）。

總結(jié)定位：這是一例彌漫性、多系統(tǒng)的病變，同時(shí)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)[皮質(zhì)脊髓束、小腦系統(tǒng)、中樞感覺通路（后索/內(nèi)側(cè)丘系）、可能的高級皮質(zhì)功能區(qū)及自主神經(jīng)中樞]以及周圍神經(jīng)系統(tǒng)[自主神經(jīng)（導(dǎo)致低血壓、尿失禁），可能合并存在大型纖維周圍神經(jīng)?。ń忉尭旆瓷錅p弱和部分感覺癥狀）]。

玉樞子

依你之見，診斷應(yīng)考慮哪些？需完善何種檢查？

清塵

結(jié)合其中年起病、緩慢進(jìn)展、多系統(tǒng)受累（自主神經(jīng)、小腦、錐體束、感覺）、家族遺傳史，首要考慮遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。

初步鑒別診斷：

多系統(tǒng)萎縮（MSA-C）：雖有小腦性共濟(jì)失調(diào)和顯著自主神經(jīng)功能障礙，但通常無家族史，且患者缺乏帕金森樣體征，振動(dòng)覺喪失也非其典型表現(xiàn)，可能性較低。

脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)（SCA）：多種亞型均可表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、錐體束征，部分可伴周圍神經(jīng)病。顯性遺傳家族史高度支持此類疾病。

CANVAS綜合征：可有共濟(jì)失調(diào)、神經(jīng)病、前庭功能障礙，但通常為隱性遺傳，自主神經(jīng)癥狀較輕，且患者無咳嗽、前庭癥狀，不支持。

其他：需排除維生素B12缺乏等可治性代謝原因，但患者B12僅輕度下降，不足以解釋全部嚴(yán)重癥狀。

需完善的檢查：

該患者完善腦部MRI檢查，結(jié)果顯示顯著的彌漫性腦白質(zhì)、小腦中腳和內(nèi)側(cè)丘系受累，伴輕度小腦萎縮。由于擔(dān)心脫髓鞘性疾病，緊接著完善了頸胸椎MRI檢查，結(jié)果顯示脊髓萎縮、外側(cè)皮質(zhì)脊髓束和后索白質(zhì)異常（如下圖）。

（A）軸位液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列：顯示彌漫性白質(zhì)受累。

（B）軸位T2序列：顯示小腦中腳（箭頭所示）和內(nèi)側(cè)丘系（箭頭所示）受累。

（C）矢狀位T1圖像：顯示輕度小腦萎縮。

（D 和 E）頸椎及胸椎MRI軸位T2序列：分別于C3水平和T10水平成像，顯示脊髓萎縮，以及外側(cè)皮質(zhì)脊髓束和后索白質(zhì)受累。

完善 腦脊液檢查 未見明顯異常。

玉樞子

最終確診依靠何種檢查？此病為何？

清塵

最終患者進(jìn)行了針對共濟(jì)失調(diào)的擴(kuò)展性基因檢測panel（包括SCA重復(fù)擴(kuò)增檢測和與白質(zhì)腦病相關(guān)的基因分析）。

診斷結(jié)果：檢測發(fā)現(xiàn)患者存在5q23.2區(qū)域的雜合重復(fù)，該重復(fù)涵蓋了LMNB1基因的全部序列。這一發(fā)現(xiàn)確診其為LMNB1相關(guān)常染色體顯性遺傳性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良（LMNB1-relatedautosomaldominantleukodystrophy,ADLD）。

清塵

師傅，此癥可有藥石可醫(yī)？

玉樞子

該病目前無根治方法，以對癥支持治療為主?？捎柽_(dá)伐吡啶10mg每日兩次，可改善她的步態(tài)，口服米多君改善體位性低血壓。

幕落

次日師徒二人將那對夫婦送出山門，望著二人遠(yuǎn)去的背景，喃喃道：“ 師傅 ，若他日吾輩能參透基因天道，可否重塑這先天根骨？”

玉樞子笑而不答，袖中古卷微光流轉(zhuǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Fred Shen, Edith L. Graham, and Puneet Opal et al. Clinical Reasoning: A 63-Year-Old Female Patient Presenting With Orthostatic Hypotension and Ataxia Neurology 2025;105:e213993. doi:10.1212/WNL.0000000000213993

責(zé)任編輯：老豆芽

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