上海
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神經(jīng)內(nèi)科專家在線給您逐句分析真假腦梗~
撰文丨付長(zhǎng)永 醫(yī)生
上海市同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
近日，上海某院腦血管病專家李主任自曝確診“腔?！保p側(cè)額葉及放射冠區(qū)腔隙性梗塞灶）的新聞引發(fā)廣泛關(guān)注。但事實(shí)真是如此嗎？我跟李主任深入探討后，發(fā)現(xiàn)影像學(xué)報(bào)告上的“腔梗”并非真正的腦梗死，在此也想提醒廣大的臨床醫(yī)生要進(jìn)行正確判斷，這在臨床實(shí)踐中也非常重要。很多情況下，報(bào)告上的“腔?！笨赡芴崾镜氖悄X小血管病而非急性梗死。
在現(xiàn)代社會(huì)，隨著健康意識(shí)的提升和醫(yī)療檢查技術(shù)的普及，越來越多的人會(huì)選擇進(jìn)行頭顱CT或磁共振（MRI）檢查來排查健康隱患。然而，很多頭暈頭痛的中老年朋友，甚至是一些年輕人在拿到報(bào)告單的那一刻，常常會(huì)被上面的一行字嚇得心驚肉跳——“多發(fā)腔隙性腦梗死”或“多發(fā)缺血灶”。
“梗死”是不是意味著腦子已經(jīng)死掉一塊了？是不是馬上要偏癱了？是不是離大病不遠(yuǎn)了？——這些恐慌和疑問會(huì)瞬間涌上心頭，并開始四處求醫(yī)，大量服用各種“疏通血管”的藥物。
請(qǐng)您先深呼吸，冷靜下來。今天，我們就來徹底厘清這個(gè)常見的“診斷誤區(qū)”。在很多時(shí)候，報(bào)告單上的“多發(fā)腔?！辈⒎钦嬲?、危險(xiǎn)的腦梗死，而很可能是一種極為常見的、隨著年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)的腦小血管改變，醫(yī)學(xué)上占比更多的、更準(zhǔn)確的稱呼可能是“腦白質(zhì)高信號(hào)”或“血管周隙”[1]。
一、什么是真正的“腔隙性腦梗死”？
要理解誤區(qū)，首先得明白什么才是“真貨”。
（1）真腔梗：它確實(shí)是腦梗死的一種類型，屬于“缺血性腦卒中”。它是由大腦深部一些微小動(dòng)脈（直徑100-400微米）發(fā)生閉塞，導(dǎo)致其供血區(qū)域的一小塊腦組織（直徑通常小于1.5-2厘米）因缺血缺氧而壞死。
（2）有癥狀：真正的腔隙性腦梗死通常會(huì)引起相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀，例如：
1）突然出現(xiàn)的一側(cè)手腳麻木、無力。
2）口角歪斜、流口水、視物成雙。
3）吞咽嗆咳、說話含糊不清。
4）頭暈、走路不穩(wěn)等。
（當(dāng)然，也存在少數(shù)“無癥狀”的腔梗，但影像學(xué)上有其特定表現(xiàn)）。
（3）影像學(xué)特征：在MRI的彌散加權(quán)成像（DWI）序列上，急性或亞急性的真性腔梗會(huì)呈現(xiàn)出“明亮”的高信號(hào)，這就像一塊新出現(xiàn)的“亮斑”，表明該區(qū)域的腦細(xì)胞正處于水腫、壞死的急性期，ADC序列相應(yīng)區(qū)域?yàn)榈托盘?hào)。在T2或FLAIR序列上，它也可能表現(xiàn)為高信號(hào)，但其“新舊”需要通過DWI來鑒別。
二、誤區(qū)根源：被誤讀的“腦小血管病”
為什么報(bào)告中常會(huì)出現(xiàn)“腔?！边@個(gè)讓人恐慌的詞呢？這背后有歷史和認(rèn)知的原因。
放射科醫(yī)生在撰寫報(bào)告時(shí)，看到MRI的T2或FLAIR序列上那些點(diǎn)狀、小片狀的“高信號(hào)”影，尤其是在基底節(jié)、半卵圓中心等大腦深部區(qū)域，其最初、最經(jīng)典的描述就是“腔隙性梗死灶”。這個(gè)術(shù)語沿用已久，成為了一個(gè)影像描述性術(shù)語，而非最終的臨床診斷。
然而，隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，我們發(fā)現(xiàn)，這些“高信號(hào)”很大一部分并不是腦組織梗死，而是代表了另外兩種比較常見的情況：
1
血管源性腦白質(zhì)高信號(hào)（或腦白質(zhì)疏松）
它是什么？您可以把它想象成大腦的“電線絕緣皮”出現(xiàn)了老化或輕微磨損。大腦白質(zhì)是由無數(shù)神經(jīng)纖維（好比電線）組成的，這些小血管為這些“電線”供血。隨著年齡增長(zhǎng)、高血壓、糖尿病等因素的影響，這些小血管會(huì)逐漸變硬、管壁增厚，導(dǎo)致供血區(qū)域長(zhǎng)期處于一種“慢性缺血”但尚未“徹底斷電”的狀態(tài)。這使得神經(jīng)纖維的髓鞘（絕緣皮）發(fā)生脫失和膠質(zhì)增生，在MRI上就表現(xiàn)為一片片朦朧的、棉花團(tuán)樣的“高信號(hào)”。
它的意義：這更像是一種腦小血管病變的標(biāo)志，提示您的腦血管健康狀況需要關(guān)注和管理了。但它本身不是一次急性的中風(fēng)事件。幾乎所有的老年人或多或少都會(huì)出現(xiàn)一些，程度輕重不同而已。輕度的腦白質(zhì)高信號(hào)通常沒有任何癥狀。而中重度的可能會(huì)引起記憶認(rèn)知功能下降、行走不穩(wěn)、情緒情感改變、小碎步、大小便障礙等等 [2] 。
2
血管周隙（Virchow-Robin間隙擴(kuò)大）
它是什么？這完全是一個(gè)正常的生理結(jié)構(gòu)！我們大腦里的血管，并不是直接浸泡在腦組織里，而是像穿行在一根極細(xì)的“管道”中，這根管道與血管壁之間存在的空隙，就叫做血管周隙。里面充滿了腦脊液，起著緩沖、營(yíng)養(yǎng)和代謝的作用。
為什么會(huì)顯影？在某些人身上，尤其是高齡者，這些“管道”可能會(huì)稍微增寬，里面的腦脊液在MRI的T2序列上顯得非常亮，看起來就像一個(gè)邊界極其光滑、清晰、規(guī)整的“小圓點(diǎn)”或“線狀”高信號(hào)影[3]。
它的意義：這純粹是一個(gè)正常的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，就像有的人長(zhǎng)得高，有的人長(zhǎng)得矮一樣，是正常的解剖變異，完全不是疾病，更不是腦梗死。把它誤認(rèn)為腔梗，可謂是最大的“冤假錯(cuò)案”。
三、舉例說明：如何分辨“李逵”與“李鬼”？
讓我們通過兩個(gè)例子來直觀感受一下：
■案例一：真正的“腔隙性腦梗死”（李逵）
張大爺，68歲，有高血壓病史，平時(shí)吃藥不規(guī)律。一天早晨起床時(shí)，突然發(fā)現(xiàn)右手拿不住筷子，右腿走路有些拖沓。家人趕緊送他到醫(yī)院。急診頭顱MRI檢查顯示（見圖1）：
（1）DWI序列：左側(cè)半卵圓區(qū)可見一個(gè)較小明亮高信號(hào)影（像一盞小燈一樣亮）（左圖）。
（2）ADC圖像：紅色箭頭對(duì)應(yīng)區(qū)域呈低信號(hào)（證實(shí)為水分子彌散受限，即急性梗死）。
（3）FLAIR序列：該區(qū)域也呈高信號(hào)。
（4）報(bào)告描述：“左側(cè)側(cè)半卵圓區(qū)急性腔隙性腦梗死”。
解讀：張大爺?shù)陌Y狀、病史與影像學(xué)發(fā)現(xiàn)高度吻合。這是真性腔梗，需要立即住院進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療，篩查防控危險(xiǎn)因素，防止復(fù)發(fā)。
圖1示腔隙性腦梗死：上圖DWI序列 半卵圓區(qū)高信號(hào)；下圖ADC圖像 紅色箭頭相應(yīng)位置低信號(hào)
■案例二：被誤讀的“腦小血管病”（李鬼）
王阿姨，55歲，因長(zhǎng)期頭暈（非天旋地轉(zhuǎn)）、行走不穩(wěn)多次在多家醫(yī)院就診[實(shí)際上被作者診斷為持續(xù)性姿勢(shì)-感知性頭暈（PPPD）]，血壓、血糖輕微偏高。她沒有任何手腳無力、麻木等癥狀。多家醫(yī)院頭顱MRI報(bào)告顯示：“雙側(cè)半卵圓中心及基底節(jié)區(qū)多發(fā)點(diǎn)狀腔隙性梗死灶”。她嚇壞了，帶著片子咨詢了神經(jīng)內(nèi)科專家。專家仔細(xì)閱片后告訴她：
（1）影像所見：病灶在DWI序列上完全不亮（這是關(guān)鍵?。瑑H在T2和FLAIR序列上表現(xiàn)為一些散在的、點(diǎn)狀的高信號(hào)。其中一些邊界光滑如針尖，考慮為血管周隙；另一些稍顯模糊，但呈對(duì)稱性分布，考慮為腦白質(zhì)高信號(hào)（腦小血管病表現(xiàn)）。
（2）臨床診斷：腦小血管病，而非“多發(fā)性腦梗死”。
專家建議：很多頭暈可能與偏頭痛、耳石癥或焦慮情緒有關(guān)，需要進(jìn)一步排查。當(dāng)前最重要的不是用一堆“活血化瘀”的猛藥，而是積極控制血壓、血糖、改善情緒，改善生活方式（低鹽低脂飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒），定期隨訪，減緩腦小血管病變的進(jìn)展即可。
圖2：容易被誤解為多發(fā)腔隙性腦梗死的血管源性腦白質(zhì)高信號(hào)：T2/FLAIR序列可見散在高信號(hào)，有的為白色點(diǎn)狀，有的為白色斑片狀
四、為何需要糾正這個(gè)誤區(qū)？
（1）避免過度治療和精神恐慌：將正常的血管周隙或輕度的腦白質(zhì)病變誤診為“腦梗死”，會(huì)導(dǎo)致患者長(zhǎng)期服用并無必要的抗血小板藥物（如阿司匹林）甚至輸液“通血管”，不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能帶來出血等藥物副作用風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，巨大的精神壓力本身就會(huì)引發(fā)和加重“頭暈、頭痛”等癥狀，形成惡性循環(huán)。
（2）引導(dǎo)正確防治方向：真正的重點(diǎn)不在于處理那幾個(gè)“陳舊灶”或“假病灶”，而在于管理背后的風(fēng)險(xiǎn)因素：嚴(yán)格控制“三高”（高血壓、高血糖、高血脂）、健康生活、戒煙限酒。這才是保護(hù)腦血管、預(yù)防未來發(fā)生真中風(fēng)的核心策略。
五、作為患者，我們?cè)撛趺崔k？
（1）不要只看報(bào)告，一定要咨詢臨床醫(yī)生！影像報(bào)告是放射科醫(yī)生根據(jù)影像所見作出的描述和初步推斷，而最終的臨床診斷必須由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生結(jié)合您的具體癥狀、體征、病史來綜合判斷。報(bào)告是給醫(yī)生看的，不是給您自己斷病用的。
（2）分清“急性”與“陳舊”。如果您的MRI報(bào)告中提到了“DWI高信號(hào)”，這需要高度重視，可能提示新發(fā)病灶。如果DWI序列無異常，僅T2/FLAIR有信號(hào)，那么多為陳舊性改變或非梗死性病變。
（3）關(guān)注癥狀，而非只關(guān)注片子。醫(yī)生治療的是“人”，而不是“片子”。有沒有出現(xiàn)上述的神經(jīng)功能缺損癥狀，是判斷是否為急性腦梗死的黃金標(biāo)準(zhǔn)之一。
（4）信任專業(yè)判斷，聚焦風(fēng)險(xiǎn)管理。即使診斷為“腦小血管病”，也絕非高枕無憂，其導(dǎo)致患者發(fā)生急性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加。它是一個(gè)重要的“預(yù)警信號(hào)”，提醒您必須開始認(rèn)真對(duì)待自己的血管健康了。
下一次，當(dāng)您或您的家人再次面對(duì)報(bào)告單上“多發(fā)腔隙性腦梗死”這幾個(gè)字時(shí)，請(qǐng)記住：此“?！蔽幢厥钦婀?，可能是“白質(zhì)高信號(hào)”或“血管周隙”在“冒名頂替”。切勿自行對(duì)號(hào)入座，陷入無謂的焦慮。帶上您的片子和報(bào)告，去找一位專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，讓他為您撥開迷霧，給出最科學(xué)、最合理的解釋與健康管理方案?？茖W(xué)就醫(yī)，理性看待報(bào)告，才能更好地守護(hù)我們的大腦健康。
專家簡(jiǎn)介
付長(zhǎng)永 醫(yī)生
男，同濟(jì)大學(xué)講師，附屬上海同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師。畢業(yè)于東南大學(xué)，獲神經(jīng)病學(xué)專業(yè)博士學(xué)歷和學(xué)位。從事神經(jīng)內(nèi)科常見病和疑難危重癥的診治，對(duì)頭暈、眩暈、頭痛、腦血管病、認(rèn)知功能障礙、平衡障礙、帕金森病及血管性帕金森綜合征等疾病的規(guī)范化診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和心得體會(huì)。對(duì)后循環(huán)腦梗死急性期與前庭周圍性眩暈鑒別診治，復(fù)雜及多半規(guī)管耳石癥復(fù)位治療和預(yù)防，難治性PPPD綜合評(píng)估及靶向干預(yù)具有一定創(chuàng)新方案。近五年來，獲得患者錦旗53面，感謝信10余次。
兼任中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)頭痛與感覺障礙專委會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)眩暈專委會(huì)青年委員會(huì)常委，浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)疼痛與感覺障礙學(xué)組第一屆委員。
主持省市廳級(jí)課題及同濟(jì)醫(yī)院臨床研究青年項(xiàng)目4項(xiàng)。發(fā)表SCI和中文核心期刊論文10余篇。
參考文獻(xiàn)：
[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國(guó)腦小血管病診治共識(shí). 中華神經(jīng)科雜志 2015年48卷10期 838-844頁 ISTIC PKU CSCD. 2015.
[2]陳瑋琪, 徐佳潔, 陸瑤, 王玲, 曹瑾怡, 陳鴻賓, 郭蕾, 呂琰琛, 湯晗, 王贊. 中國(guó)腦小血管病的神經(jīng)影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 及名詞標(biāo)準(zhǔn)化定義——來自中國(guó)卒中學(xué)會(huì)的專家共識(shí). Chinese Journal of Stroke. 2024;19 4.
[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組. 腦小血管病MRI規(guī)范化應(yīng)用專家共識(shí). 中華放射學(xué)雜志. 2024;58 01:6-17.
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