說起保險

大部分人的觀感都比較復雜

一方面

保險確實是抵御風險的利器

可另一方面

保險公司拒絕理賠的各種理由

也是讓非專業(yè)人士頭大

日前，一男子到親戚家吃酒后步行回家，途中因內(nèi)急臨時找?guī)?，不幸跌落糞坑溺亡。男子家人申領(lǐng)保險金，保險公司卻拒賠了。日前，恩施州利川市法院審結(jié)了該起保險合同糾紛案件，判決某保險公司賠償男子家屬意外傷害險人民幣50萬元。

基本案情

2023年11月9日，程某、謝某夫妻一同到親戚家吃酒，晚餐（席間程某有飲酒行為）后二人步行回家。17時許，二人步行至冉某家路段時，程某內(nèi)急去路邊尋找?guī)x某等候多時未回，尋找無果后電話告知楊某某（謝某外侄），楊某某趕到后發(fā)現(xiàn)程某已溺亡于冉某家糞坑，遂報警。

公安局《接處警工作登記表》載明：“經(jīng)現(xiàn)場勘驗、尸表檢驗結(jié)合視頻監(jiān)控資料和走訪調(diào)查情況，死者程某系意外掉進糞坑池，窒息死亡，排除他殺。”2023年11月20日，利川市公安局注銷了程某戶口，鎮(zhèn)衛(wèi)生院出具的死亡醫(yī)學證明（推斷）書載明程某死因為窒息。程某死亡后，李某（程某親戚）等人在某保險公司申領(lǐng)家庭成員意外身故保險金時，某保險公司以程某系受酒精影響導致身故為由拒絕賠償。

據(jù)悉，2022年11月16日，李某在某保險公司投?！都彝コ蓡T意外傷害保險》，受益人為程某等人，保單中載明：“責任免除。因下列情形之一，導致被保險人身故或傷殘的，保險人不承擔給付保險金的責任：被保險人故意自傷或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響，但遵醫(yī)囑使用藥物的情形不在此限；意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件?！?/p>

爭議焦點

在該起保險合同糾紛案庭審過程中，對免責條款是否盡到提示和明確說明義務(wù)是主要爭議焦點。

原告方認為：李某陳述案涉保險系保險推銷人員代為購買，相關(guān)免責條款推銷人員未盡說明告知義務(wù)，保險合同上“李某”字樣不是本人所簽并申請筆跡鑒定。2024年6月17日，司法鑒定所出具《不予受理通知函》，以待檢“李某”字樣與供比“李某”字樣缺乏可比性為由不予受理。

被告方認為：已經(jīng)履行提示說明義務(wù)，免責條款有效，且要求尸檢被死者家屬拒絕。

審理認為

利川市法院經(jīng)審理認為，程某死亡后，公安機關(guān)經(jīng)現(xiàn)場勘驗、尸表檢驗、調(diào)查走訪、調(diào)取視頻監(jiān)控資料，確定程某的死因意外掉入糞坑溺亡，該定性結(jié)果符合某保險公司保險條款對意外傷害的解釋。

在程某死因已經(jīng)由公安機關(guān)定性的情況下，某保險公司要求對程某進行尸檢有悖常理，家屬出于對死者的尊重拒絕解剖亦屬人之常情，沒有尸檢報告不能成為某保險公司拒賠的理由。

程某在親戚家吃酒，席間適量飲酒無可厚非，投保后不能飲酒則是保險人對被保險人的一種苛求。程某飲酒后并未從事駕駛或者高空等危險作業(yè)，內(nèi)急掉入糞坑無法預料。程某是否過量飲酒以及掉入糞坑是否系受酒精影響，某保險公司沒有證據(jù)支撐，其辯稱程某系飲酒導致死亡或自殺的意見不能成立。

某保險公司提供的保險合同上的“李某”字樣沒有可比性，合同是李某所簽或保險推銷人員代簽無法確定，某保險公司舉證的投保材料不能反映李某對投保人聲明、保險條款等完成了電子簽名，且不能證明對免責條款盡到提示和明確說明義務(wù)，故免責條款對雙方不具有法律約束力。

遂作出以上判決。保險公司上訴至州中級人民法院，二審維持原判。

本案的裁判嚴格遵循了誠實信用原則，保險公司提交的投保材料不能反映投保人對投保人聲明、保險條款等完成了電子簽名，且不能證明對免責條款盡到提示和明確說明義務(wù)，故認定免責條款不產(chǎn)生效力。

本案中，在公安機關(guān)對死因明確定性的情況下，保險公司要求進行尸檢并以沒有尸檢報告為由從而拒賠，缺乏對死者的應有尊重，有違雙方訂立合同的根本目的。

保險公司以被保險人飲酒為由主張適用保險條款中的免責條款，保險公司抗辯的想法給人的感覺是投保后不能飲酒，這既不尊重被保險人的生活自由，又加重了被保險人的責任，明顯有違社會主義核心價值觀。

來源：利川市人民法院