在新生兒門診，醫(yī)生會接診有發(fā)熱癥狀的寶寶，對于這些寶寶，醫(yī)生會讓家長先帶寶寶化驗(yàn)血常規(guī)，初步判斷病原。若感染指標(biāo)升高，會查尿常規(guī)等進(jìn)一步查找感染灶，很多家長不理解這么小的寶寶為什么化驗(yàn)?zāi)颍恳矝]有尿頻、尿急等尿路感染癥狀啊？小嬰兒和成人及大孩子不同，對于3個月以下嬰兒，發(fā)熱往往是泌尿系感染的首發(fā)癥狀，而所謂的尿頻、尿急的尿路刺激征并不常見，因此常常會被家長忽視。

而據(jù)研究表明，2歲以下發(fā)熱患兒中約14%為泌尿系感染，需高度警惕。接下來，我院新生兒科詹實(shí)娜副主任醫(yī)師就帶大家了解一下小嬰兒泌尿系感染的相關(guān)知識。

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什么是兒童泌尿系統(tǒng)感染？

泌尿系統(tǒng)感染是病原微生物侵入尿路而引起的炎癥反應(yīng)。根據(jù)感染的部位不同，分為上尿路感染（腎盂腎炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）。新生兒易血行感染，以男嬰發(fā)病較多；而嬰幼兒期上行感染為主，故女嬰發(fā)病較多。

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兒童泌尿系統(tǒng)感染的病因？

• 細(xì)菌感染：可由多種細(xì)菌引起，大腸埃希菌是最常見的致病菌，約占80%以上；其次是非大腸桿菌感染，包括金黃色葡萄球菌、克雷伯菌、腸球菌、銅綠假單胞菌等。
• 病毒感染：如腺病毒、腸道病毒、埃可病毒和柯薩奇病毒，罕見情況下引起泌尿系感染，但感染通常僅限于下尿路。
• 真菌感染：罕見于在有特定臨床條件的兒童腎盂腎炎，如長期抗生素治療、長期導(dǎo)尿或嚴(yán)重免疫缺陷患兒。

03兒童泌尿系統(tǒng)感染的途徑？

• 血行感染：是新生兒期最常見途徑，常見于敗血癥、化膿性腦膜炎、肺炎、膿皰病等過程中，除腸桿菌外，金黃色葡萄球菌也常見，與新生兒免疫功能較低有關(guān)。

• 上行感染：新生兒及嬰幼兒腎盂和輸尿管較寬，輸尿管管壁肌肉和彈力纖維發(fā)育不良，彎曲度達(dá)，易被壓和扭轉(zhuǎn)，易有尿潴留引流不暢而致感染。新生女嬰尿道短，外口暴露且距肛門近，故上行感染機(jī)會多。而男嬰雖尿道長，但尿液不易排空，且小兒包皮長，污垢積聚易發(fā)生上行感染。

• 直接感染：較少見，鄰近器官或組織有化膿性感染時可直接波及泌尿道而發(fā)生感染。

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臨床癥狀及體格檢查

小于2月齡：不明原因發(fā)熱、嘔吐、激惹、嗜睡、喂養(yǎng)不良、發(fā)育不良、黃疸消退延遲、體溫過低、血尿等。

2月-24月齡：不明原因發(fā)熱、腹瀉、嘔吐、腹痛、生長遲緩、嗜睡、腹痛、尿頻、血尿、惡臭或渾濁尿。

可見年齡越小，尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀越不典型。但在臨床中對于不明原因發(fā)熱的寶寶，我們會問家屬寶寶近期排尿前或排尿時有無哭鬧表現(xiàn)，往往會得到肯定的答案。因此，也許并不是小寶寶沒有尿路刺激癥狀，只是他們不會表達(dá)，且他們的食物為液奶，本來排尿就多不易與尿頻鑒別的緣故。

體格檢查重點(diǎn)在于觸診注意有無異常腹部和盆腔腫塊，糞便團(tuán)塊和膀胱是否可觸及；有無尿道開口異常、持續(xù)尿滴血（可能提示異位輸尿管）、嚴(yán)重的包莖、龜頭炎；女童有無陰唇部粘連或外陰陰道炎；有無脊柱閉合異常如骶骨窩、皮下脂肪瘤、血管瘤、色素過多或減退和異常毛簇“皮毛竇 ”等。這些都需要專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員幫助檢查判斷。

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診斷依據(jù)

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

• 尿常規(guī)：清潔中段尿離心后白細(xì)胞≥5個/HP或亞硝酸鹽/白細(xì)胞酯酶陽性，需結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷。
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• 尿培養(yǎng)：是確診泌尿系感染的金標(biāo)準(zhǔn)。清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)＞10? CFU/ml（女童）或＞10? CFU/ml（男童）可確診。對普通培養(yǎng)陰性但高度懷疑者，需行L型細(xì)菌或厭氧菌培養(yǎng)。

【影像學(xué)評估】

• 超聲檢查：所有兒童在首次發(fā)生泌尿系感染后均應(yīng)進(jìn)行腎和膀胱超聲檢查，因此，這是泌尿系感染寶寶的必檢項(xiàng)目。本檢查無創(chuàng)傷、無輻射，家長也不必?fù)?dān)心對寶寶會有不良影響。檢查的目的是為檢出需要評估或處理的泌尿生殖道解剖異常、膀胱輸尿管反流（VUR）、尿流阻塞等情況。如果發(fā)熱持續(xù)>72 h，超聲檢查還可以確定是否有腎或腎周膿腫、腎盂壞死等。在2～24月齡兒童首次發(fā)熱性泌尿系感染病例中，有1%～2%需要進(jìn)一步評估或手術(shù)治療。
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• 排泄性膀胱尿路造影（MCU）：確診膀胱輸尿管反流（VUR）的金標(biāo)準(zhǔn)。＜2歲發(fā)熱性泌尿系感染患兒或超聲異常者需常規(guī)行MCU。
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• 放射性核腎靜態(tài)掃描（DMSA）：急性腎盂腎炎（APN）診斷金標(biāo)準(zhǔn)，推薦感染后3-6個月復(fù)查以評估腎瘢痕。

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治療策略

取必要的尿液樣本進(jìn)行培養(yǎng)后，應(yīng)盡快盡早開始抗生素治療。對于≤3月齡嬰兒，不適合口服，需要住院治療。

【抗生素選擇】開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素一般選擇三代頭孢，后可根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果酌情調(diào)整抗生素。

【療程】

• 上尿路感染：≤3月齡嬰兒：全程靜脈敏感抗生素10-14天。
• 下尿路感染：敏感抗生素短療程（2-4天）與標(biāo)準(zhǔn)療程（7天）效果相當(dāng)，優(yōu)先推薦短療程。
• 對于反復(fù)感染、膀胱輸尿管反流或腎瘢痕患兒需長時間小劑量口服抗生素預(yù)防感染。而合并嚴(yán)重膀胱輸尿管反流（Ⅲ級以上）、梗阻性畸形者需手術(shù)矯正。

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預(yù)防

健康教育：女嬰注意外陰清潔，便后及時清洗；男嬰包莖者需定期清潔；勤換尿布和內(nèi)褲；避免便秘及憋尿。

日常養(yǎng)護(hù)：每日保證充足的喂養(yǎng)，保證正常排尿量，以利于及時清理尿道周圍病原菌。

兒童泌尿系統(tǒng)感染是兒童時期的常見病，及時、合理的抗生素治療，多數(shù)可治愈。但如果泌尿系統(tǒng)感染發(fā)現(xiàn)不及時，治療不恰當(dāng)、反復(fù)發(fā)作、特別是合并泌尿道畸形、膀胱輸尿管反流等問題未能發(fā)現(xiàn)、及時治療，最終將會導(dǎo)致腎瘢痕形成，引起腎盂腎炎，甚至腎功能衰竭。因此，對于有異常表現(xiàn)的寶寶，及時就醫(yī)，聽取專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)建議是非常有必要的。

文字|新生兒科 詹實(shí)娜