罕見、復(fù)雜的產(chǎn)科病例，是這一代產(chǎn)科人必須解決的課題。

撰文 |燕小六

責(zé)編丨汪 航

西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院）主任醫(yī)師蔡穎從業(yè)20多年，從未接診過雙子宮同時(shí)自然妊娠的產(chǎn)婦。

“那是教科書里的罕見情況，幾率堪比買彩票中特等獎(jiǎng)?！辈谭f說。直到今年7月中旬，她 作為通訊作者，在《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)文，介紹1例雙子宮自然妊娠、足月分娩1男1女的病例。

蔡穎檢索發(fā)現(xiàn)，迄今國內(nèi)外只有幾例與之類似的報(bào)道 。 “復(fù)盤這個(gè)病例，我們發(fā)現(xiàn)雙子宮妊娠未必比傳統(tǒng)雙胞胎更難。關(guān)鍵還是制定合理的孕期管理和分娩策略。”

雙子宮同時(shí)自然妊娠的兩個(gè)孩子順利娩出。/圖源：受訪者

剛懷孕，就“高?！?/strong>

2 024 年1月，3 0 歲的孕媽媽小李（化名）來到 西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院） 做產(chǎn)檢。她稱自己情況特殊， 是沖著 蔡穎 醫(yī)生來的 。

小李此前有過1次失敗的孕產(chǎn)經(jīng)歷，孕 27周 時(shí) 不明原因 胎死宮內(nèi)。彼時(shí)的 宮腔鏡檢查 提示，她有 雙子宮雙宮頸、陰道縱隔 雙側(cè)單角子宮等解剖結(jié)構(gòu)異常。

蔡穎告訴“醫(yī)學(xué)界”，這屬于生殖道先天性畸形，在門診 偶 有遇到，發(fā)生率約為 0.01%-0.3% 。相當(dāng)于小李有兩個(gè) 獨(dú)立 子宮， 每個(gè) 子宮 都有自己的門 （宮頸）。其 陰道 被 一 堵 墻 隔成 左右兩條 狹窄 通道 ， 分別通向 兩扇門 。

這種復(fù)雜的生理結(jié)構(gòu)往往伴隨發(fā)育不良，會(huì)增加受孕難度，妊娠風(fēng)險(xiǎn)也高于普通產(chǎn)婦。文獻(xiàn)顯示，雙子宮孕婦更易反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn) 等， 產(chǎn)后大出血、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)也大幅增加。

對(duì)小李來說，難題不僅于此。免疫檢查顯示，她合并有抗磷脂綜合征（ APS ） ， 已 屬“ 高危妊娠 ” ， 嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦、胎兒安全。極少數(shù)情況下， APS 可能導(dǎo)致患者短時(shí)間內(nèi)多部位血栓形成，造成多臟器功能衰竭 。

“接診第一時(shí)間，我們就開始查資料，試圖回答一系列問題。比如相較于傳統(tǒng)雙胞胎，雙子宮的孕期管理有哪些特殊性？出現(xiàn)妊娠合并癥的幾率多大，誘發(fā)因素是什么？早產(chǎn)怎么辦？能不能順產(chǎn)？如果剖宮產(chǎn)，孕幾周最合適……”蔡穎回憶。

看完 大量 相關(guān)文獻(xiàn)后，蔡穎發(fā)現(xiàn)有 價(jià)值的 內(nèi)容不多，和小李情況類似 且能 自然受孕到足月的案例太少了 。 思慮再三，她和團(tuán)隊(duì)決定回歸孕產(chǎn)管理的基礎(chǔ)兼核心：控制體重，保障營養(yǎng)膳食。

研究顯示，妊娠期出生缺陷、死胎死產(chǎn)等都和媽媽孕期體重增長(zhǎng)過多有關(guān) ， 而 蔡穎的專業(yè)特長(zhǎng)就是孕期體重、并發(fā)癥管理。最近七八年來，她 和 團(tuán)隊(duì)利用互聯(lián)網(wǎng)等社交工具，幫助過上千名大體重的孕媽媽。

小李表示，自己 也是 在社交媒體看完很多本地孕媽媽的推薦，才決定找蔡穎。蔡穎團(tuán)隊(duì)為 其 制定了嚴(yán)密方案：孕期予以免疫治療、皮下注射肝素等輔助治療控制APS；通過合理營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)飲食控制，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體重。

小李身高1米 64 ，孕前 57公斤 ，體重標(biāo)準(zhǔn)。孕 37 周+ 1 天時(shí)，其體重共增加1 4公斤。 這低于美國醫(yī)學(xué)研究所建議的孕前體重正常女性雙胎妊娠可增重 17-25kg 的范疇。

小李孕 5周+6 天的 超聲檢查聲像圖 ， 左右側(cè)子宮腔內(nèi)各見一孕囊，均可見卵黃囊（箭頭）、胚芽及心管搏動(dòng) 。/圖源：受訪者

順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)？

蔡穎告訴“醫(yī)學(xué)界”，小李的孕期總體平穩(wěn) 。 孕 26周時(shí)， 她 曾 不慎跌倒，出現(xiàn)陰道流血伴下腹部疼痛，因先兆流產(chǎn)住院， 經(jīng)綜合 保胎治療 后 出院。

“除此之外，她的狀態(tài)很好，孕晚期都健步如飛，沒有高血壓、糖尿病等妊娠并發(fā)癥?！辈谭f回憶 。

生產(chǎn)前，雙子宮同時(shí)妊娠分娩方式的選擇成為關(guān)鍵問題之一。 前期產(chǎn)檢中，她們 甚至 暢想過順產(chǎn)的可能性。

“雙子宮同時(shí)妊娠不是順產(chǎn)的絕對(duì)禁忌證。國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)顯示，排除產(chǎn)道梗阻、胎位異常、胎兒窘迫等，雙子宮產(chǎn)婦可以嘗試自然分娩。但從文獻(xiàn)看，成功案例寥寥無幾 ，大部分 人都 剖 了 。 ”蔡穎 說。

對(duì)小李而言，早前B超顯示，其兩個(gè)子宮都存在發(fā)育畸形、呈單角子宮。此類子宮的宮腔容積小，易導(dǎo)致胎位異常，如臀位或橫位，會(huì)增加順產(chǎn)難度和風(fēng)險(xiǎn)。

而且， 雙側(cè)子宮 有獨(dú)立的分娩功能、 收縮不同步， 可能導(dǎo)致 延遲分娩 、拉長(zhǎng)生產(chǎn)時(shí)間。這會(huì) 增加胎兒窘迫 、 產(chǎn)后出血幾率 。

更重要的是，小李的 胎兒 呈一頭一臀兩個(gè)胎位?！叭绻且槷a(chǎn)，臀位的胎兒很可能卡在產(chǎn)道內(nèi)、導(dǎo)致難產(chǎn) 。 ”蔡穎說，文獻(xiàn)提示，針對(duì)雙子宮同時(shí)妊娠者，雙胎均為頭位且無相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，才考慮自然分娩。而且，大多成功于未足月早產(chǎn)。

與小李及家屬充分溝通后，孕 37周+1 天，小李被推進(jìn)手術(shù)室， 行計(jì)劃性剖宮產(chǎn)。 考慮到女性的愛美之心，蔡穎及團(tuán)隊(duì)選擇常規(guī)下腹部美容橫切口，且在 雙側(cè) 子宮 下段 都做了一個(gè) 橫切口 。

經(jīng)臀位娩出左側(cè)子宮的 男嬰后， 蔡穎沒有處理附屬胎盤，而是招呼助手上臺(tái)，按壓相應(yīng)側(cè)子宮底部，促進(jìn)收縮、減少出血量 ， 并 抓緊時(shí)間 繼續(xù)手術(shù) 。這能減少后娩出胎兒的麻醉藥物吸收量、降低失血風(fēng)險(xiǎn)等。

右側(cè)子宮的女嬰經(jīng) 頭位娩出 后，手術(shù)團(tuán)隊(duì)注射 縮宮素 、 促進(jìn)子宮收縮，雙側(cè)胎盤自然完整娩出 ，但 收縮差 、 出血多 。經(jīng)過 按摩 處理、注射藥物等 ，出血 停止，團(tuán)隊(duì)開始縫合、 關(guān)腹。

術(shù)后顯示，小李累計(jì)出血 1300ml， 比 預(yù)想中的 好?！半p子宮同時(shí)妊娠，得做兩個(gè)切口，再加上肌層走行異常，單角子宮收縮差，出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。”蔡穎稱，曾在雙側(cè)單角子宮的動(dòng)物身上，做過剖宮產(chǎn)，因而有些經(jīng)驗(yàn)、知道如何應(yīng)對(duì)突發(fā)。

最終，小李 誕下 6.52斤 重的男嬰和 4.8斤 重的女嬰 。剖宮產(chǎn)后第 4天， 小李 出院 ， 目前，3人 狀況 良好。

蔡穎近照。/圖源：受訪者

一位非頂尖醫(yī)生的思考

“如果我們沒有成熟的 個(gè)體化 孕期管理策略，很可能接不了這名產(chǎn)婦 。 ”蔡穎感慨，經(jīng)此一例，她 發(fā)現(xiàn) 控制體重等孕期管理底層思路，對(duì)所有孕產(chǎn)婦都適用。

蔡穎坦言，自己和團(tuán)隊(duì)的手術(shù)并不是“頂尖”，但強(qiáng)在管得好妊娠并發(fā)癥，孕產(chǎn)婦 體重增長(zhǎng)率 、 產(chǎn)后出血率 、 胎兒窒息率低 ，順產(chǎn)率 高 。這有賴于她對(duì)醫(yī)學(xué)是“真愛”，愿意琢磨、提升醫(yī)療質(zhì)量。

學(xué)醫(yī)是蔡穎的夢(mèng)。1 993 年，她參加高考， 第一志愿報(bào)的就是 西安醫(yī)科大學(xué)（現(xiàn)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部）。此后，她自考“注冊(cè)營養(yǎng)師”“健康管理師”等證書，參加全科醫(yī)師培訓(xùn)，把飲食管理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等融入日常診療，監(jiān)督孕產(chǎn)婦們的一日三餐。

小李一事 被報(bào)道后，蘭州等地的雙子宮 女性 也慕名 來到西安，找蔡穎咨詢或產(chǎn)檢 。 這激起蔡穎的一股沖動(dòng)，“或許積累到一定患者量后，能做一些發(fā)明專利。”

她發(fā)現(xiàn)，給雙子宮同時(shí)妊娠的女性做剖宮產(chǎn)，缺少一把“趁手”的止血鉗?，F(xiàn)有止血器械太長(zhǎng)，如果考慮用它夾閉第一個(gè)切開的子宮止血，就不能同時(shí)進(jìn)行第二個(gè)胎兒的娩出。

除了小李這樣的雙子宮雙宮頸，蔡穎還遇到過很多罕見、復(fù)雜的產(chǎn)科病例。尤其是在如今晚婚晚育的大背景下，高齡高危產(chǎn)婦日益增加。

她認(rèn)為，這是這一代產(chǎn)科人必須要解決的課題 ， “我們要把難處變成易處。回歸到臨床，就是把工作做到實(shí)處?！?/p>

參考文獻(xiàn)：

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來源：醫(yī)學(xué)界

校對(duì)：臧恒佳

編輯：莉 莉

值班編輯：凌駿

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