急性缺血性卒中約占全部卒中（俗稱“中風(fēng)”）的80%，其治療關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管，挽救半暗帶——即梗死灶周圍因缺血性損傷而發(fā)生功能異常，但尚未死亡的神經(jīng)細(xì)胞。但靜脈溶栓治療的時(shí)間窗往往限制在癥狀出現(xiàn)后的“黃金4.5小時(shí)”內(nèi)。

當(dāng)?shù)貢r(shí)間2025年8月7日，國(guó)際知名醫(yī)學(xué)期刊《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）在線發(fā)表浙大二院神經(jīng)內(nèi)科樓敏教授領(lǐng)銜團(tuán)隊(duì)的HOPE臨床試驗(yàn)成果，為拓寬卒中溶栓治療的時(shí)間窗提供了重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

研究表明，對(duì)于無(wú)取栓計(jì)劃的急性缺血性腦卒中患者，如經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)存在“可挽救腦組織”，在4.5-24小時(shí)延長(zhǎng)時(shí)間窗內(nèi)使用阿替普酶靜脈溶栓可改善患者恢復(fù)，90天功能獨(dú)立率顯著高于標(biāo)準(zhǔn)治療組（40% vs 26%，P=0.004）。溶栓組雖然癥狀性顱內(nèi)出血率稍高，但死亡率未增加。

這意味著，有機(jī)會(huì)得到救治的患者范圍能夠擴(kuò)大，且研究結(jié)果具有普適性。在臨床上，大多數(shù)卒中患者發(fā)病至就診的時(shí)間會(huì)超過4.5小時(shí)，如果患者選擇得當(dāng)，將治療窗進(jìn)一步延長(zhǎng)至癥狀出現(xiàn)后24小時(shí)內(nèi)，將有更多患者符合救治標(biāo)準(zhǔn)。其次，大量基層機(jī)構(gòu)難以進(jìn)行血栓切除術(shù)，這項(xiàng)研究成果也將為此類患者帶來(lái)更多獲益機(jī)會(huì)。再者，相比同領(lǐng)域試驗(yàn)，本次HOPE試驗(yàn)并未限制患者是否為大血管閉塞，遠(yuǎn)端血管閉塞患者占比36.6%。此外，研究允許使用不同灌注成像處理軟件，增強(qiáng)了在不同地區(qū)推廣的可行性。

浙大二院神經(jīng)內(nèi)科樓敏教授為該論文唯一通訊作者，浙大二院周穎醫(yī)生、賀耀德醫(yī)生，皇家墨爾本醫(yī)院Bruce C. V. Campbell醫(yī)生為共同第一作者。

截圖來(lái)源：JAMA

靜脈溶栓治療的發(fā)展已經(jīng)大大提高了急性缺血性卒中患者的血管再通和再灌注率，提升了預(yù)后良好的患者比例，降低了死亡率。新近研究提示，基于影像學(xué)技術(shù)篩選患者，傳統(tǒng)靜脈溶栓治療的“4.5小時(shí)”時(shí)間窗或可再延長(zhǎng)，缺血組織可能在長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)內(nèi)可挽救。所謂治療時(shí)間窗，可能并非一個(gè)絕對(duì)恒定的“時(shí)間”指標(biāo)，基于缺血半暗帶概念的生理窗或更為合理。然而，針對(duì)發(fā)病后4.5-24小時(shí)內(nèi)接受治療的大血管閉塞患者，靜脈溶栓治療證據(jù)仍顯不足。

因此，研究團(tuán)隊(duì)探索了發(fā)病時(shí)間4.5-24小時(shí)且CT灌注篩查確認(rèn)腦組織可挽救的患者可否從靜脈溶栓中獲益。

研究在中國(guó)26家卒中中心開展，共納入372例急性缺血性卒中患者，這些患者卒中前mRS（改良Rankin量表）評(píng)分<2分（具備良好的神經(jīng)功能），卒中發(fā)病4.5至24小時(shí)，經(jīng)CT灌注成像確診為腦組織可挽救（梗死核心體積≤70 ml，缺血半暗帶體積≥10 ml，低灌注體積/梗死核心體積> 1.2），無(wú)血管內(nèi)血栓切除術(shù)的計(jì)劃。

患者被按1:1的比例隨機(jī)分配：

• 阿替普酶組（n=186）：接受標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈阿替普酶（0.9 mg/kg，最大90 mg），24小時(shí)后，該組患者接受標(biāo)準(zhǔn)的卒中后護(hù)理，包括抗血小板治療。

• 標(biāo)準(zhǔn)治療組（n=186）：接受標(biāo)準(zhǔn)的抗血小板及支持治療。

研究主要療效結(jié)局指標(biāo)為功能獨(dú)立性，定義為90天時(shí)mRS評(píng)分為0-1分（0分：無(wú)癥狀；1分：有癥狀但無(wú)顯著殘疾，能完成所有日常活動(dòng)）。90天時(shí)，阿替普酶組有40.3%的患者（75/186）達(dá)到功能獨(dú)立，而標(biāo)準(zhǔn)治療組僅為26.3%（49/186），絕對(duì)差值為13.98%（95%CI 4.50%-23.45%）；調(diào)整年齡、基線卒中嚴(yán)重程度（NIHSS評(píng)分）和發(fā)病至隨機(jī)分組的時(shí)間后，阿替普酶組的獲益幾率高52%（風(fēng)險(xiǎn)比[RR] 1.52，95%CI 1.14-2.02，p=0.004）。

研究次要終點(diǎn)結(jié)果也支持溶栓治療的獲益。阿替普酶組整體mRS評(píng)分更低（中位mRS評(píng)分2分 vs 3分），也就是說，整體功能結(jié)局顯著更優(yōu)。

▲標(biāo)準(zhǔn)治療組（上）和阿替普酶組（下）患者的mRS評(píng)分（圖片來(lái)源：參考資料[1]）

安全性方面，阿替普酶組的癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率確實(shí)高于標(biāo)準(zhǔn)治療組（3.8% vs 0.5%；校正后RR 7.34，p=0.01）。然而，兩組90天死亡率一致（均為10.8%；校正后RR 0.91，p=0.76）。這提示，雖然腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但并未轉(zhuǎn)化為更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

總體而言，這些結(jié)果支持在無(wú)血栓切除術(shù)的情況下，對(duì)經(jīng)過適當(dāng)選擇的急性缺血性卒中患者延長(zhǎng)靜脈溶栓治療窗口可帶來(lái)獲益。

參考資料

[1] Zhou Y, He Y, Campbell BCV, et al. Alteplase for Acute Ischemic Stroke at 4.5 to 24 Hours: The HOPE Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online August 07, 2025. doi:10.1001/jama.2025.12063

[2] 24 Hours Treatment with Alteplase in Patients with Ischemic Stroke. Retrieved July 13, 2025 from https://clinicaltrials.gov/study/NCT04879615

撰文 | 醫(yī)學(xué)新視點(diǎn)

編輯 | 阿拉斯加寶

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