作者 | 凱西

來(lái)源 | 賽柏藍(lán)

兩庫(kù)持續(xù)更新補(bǔ)充醫(yī)保藥品使用的規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，將直接被運(yùn)用到醫(yī)保基金智能監(jiān)管的事前提醒中，也就是說(shuō)不符合醫(yī)保藥品報(bào)銷規(guī)范可能直接觸發(fā)醫(yī)?；鹁芨?。

01

醫(yī)保藥品支付限制

大范圍更新補(bǔ)充進(jìn)智能監(jiān)管兩庫(kù)

8月14日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布公告，公開(kāi)第五批智能監(jiān)管“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，涉及“藥品限醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別”規(guī)則對(duì)應(yīng)知識(shí)點(diǎn)明細(xì)（共計(jì)962條）；5月23日，國(guó)家醫(yī)保局公告第一批智能監(jiān)管“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，涵蓋“藥品區(qū)分性別使用”“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)分性別使用”“藥品兒童專用”“藥品限兒童使用”“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)和瘜Ｓ谩钡?/strong>5類規(guī)則對(duì)應(yīng)知識(shí)點(diǎn)明細(xì)（共計(jì)11290條）。

不到3個(gè)月的時(shí)間，國(guó)家醫(yī)保局陸續(xù)公布5批智能監(jiān)管“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，從五批公布的智能監(jiān)管“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)來(lái)看，醫(yī)保藥品報(bào)銷需要滿足相應(yīng)前置條件是重要內(nèi)容，如區(qū)分性別使用、兒童專用、限醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別等。

在8月8日國(guó)家醫(yī)保局公開(kāi)的第四批智能監(jiān)管“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)中，“藥品限就醫(yī)方式”規(guī)則對(duì)應(yīng)知識(shí)點(diǎn)明細(xì)（共計(jì)736條）；7月30日，國(guó)家醫(yī)保局公開(kāi)第三批智能監(jiān)管“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，“藥品限工傷保險(xiǎn)”“藥品限生育保險(xiǎn)”規(guī)則對(duì)應(yīng)知識(shí)點(diǎn)明細(xì)（共計(jì)112條）；7月22日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布第二批智能監(jiān)管“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)的公告，覆蓋“手術(shù)項(xiàng)目未按規(guī)定折價(jià)收費(fèi)”規(guī)則對(duì)應(yīng)知識(shí)點(diǎn)明細(xì)（共計(jì)378條）。

在國(guó)家醫(yī)保目錄藥品報(bào)銷限制的基礎(chǔ)上，兩庫(kù)規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)繼續(xù)細(xì)化藥品在臨床使用時(shí)的醫(yī)保支付條件，如藥品區(qū)分性別使用在2024版醫(yī)保目錄中沒(méi)有類似要求。

據(jù)賽柏藍(lán)此前梳理，2024版醫(yī)保目錄內(nèi)共766個(gè)藥品存在支付限制，分類型看，766個(gè)藥品的支付限制主要分為：1、限制患者和適應(yīng)癥；2、限二線用藥；3、限二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)；4、限支付保險(xiǎn)；5、中藥飲片部分。

國(guó)家醫(yī)保局在公告第一批智能監(jiān)管“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)時(shí)還提出，各地醫(yī)保部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可在國(guó)家醫(yī)保局公布目錄的基礎(chǔ)上按規(guī)定程序進(jìn)一步增補(bǔ)藥品。

02

兩庫(kù)規(guī)則知識(shí)點(diǎn)逐漸細(xì)化

強(qiáng)化醫(yī)保智能監(jiān)管效能

在發(fā)布公告的同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局要求，各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)及時(shí)根據(jù)最新知識(shí)點(diǎn)明細(xì)及代碼對(duì)省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)“兩庫(kù)”進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新；至于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可以將智能監(jiān)管“兩庫(kù)”置于本機(jī)構(gòu)智能提醒等信息化系統(tǒng)，也可以對(duì)接醫(yī)保部門(mén)智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，對(duì)醫(yī)保基金使用行為開(kāi)展自動(dòng)提醒和自查自糾。

智能監(jiān)管的核心正是利用“兩庫(kù)”和大數(shù)據(jù)技術(shù)，以構(gòu)建貫穿事前、事中、事后的全流程監(jiān)管閉環(huán)，最終實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移和精準(zhǔn)打擊。

所謂兩庫(kù)即知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)——知識(shí)庫(kù)是智能審核監(jiān)控所需的知識(shí)和依據(jù)，包括法律法規(guī)、政策規(guī)范、醫(yī)學(xué)藥學(xué)知識(shí)、管理規(guī)范等；規(guī)則庫(kù)是基于知識(shí)庫(kù)對(duì)違法違規(guī)行為劃出的“紅線”。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)就是通過(guò)運(yùn)行規(guī)則、調(diào)用知識(shí)，發(fā)揮提示提醒作用。

在全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)上線前，各地自建的智能審核監(jiān)控系統(tǒng)的規(guī)則、知識(shí)點(diǎn)五花八門(mén)，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建成后，國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)始推動(dòng)全國(guó)“兩庫(kù)”走向規(guī)范統(tǒng)一。

2020年，國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫(kù)”建設(shè)；2022年，醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控兩庫(kù)管理辦法發(fā)布；2023年，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布兩庫(kù)框架體系（1.0版）。

作為智能監(jiān)管工作的核心，幾年時(shí)間來(lái)，兩庫(kù)（知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)）的規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)不斷完善。

此前，國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)就介紹道，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每天每一筆結(jié)算都要應(yīng)用智能審核和智能監(jiān)控“兩庫(kù)”進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)、查出問(wèn)題；醫(yī)療機(jī)構(gòu)則可以通過(guò)智能監(jiān)控，對(duì)醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截，對(duì)可疑違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒。

這意味著兩庫(kù)越全面，事前的自動(dòng)提醒和攔截功能將越強(qiáng)大，從事前提醒到事中審核再到事后監(jiān)管的全過(guò)程智能監(jiān)控發(fā)揮的效能越全面。

國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)施子海此前就表示，建設(shè)了醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，將醫(yī)保基金監(jiān)管關(guān)口前移，做到違法違規(guī)行為早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早處置。

從截至目前披露的數(shù)據(jù)來(lái)看，2024年全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)追回基金275億元，其中智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回?fù)p失31億元；2023年這一年，所有省份均上線國(guó)家智能監(jiān)管子系統(tǒng)，拒付、追回資金32.5億元。

03

結(jié)語(yǔ)：醫(yī)保智能監(jiān)管牽動(dòng)產(chǎn)業(yè)變革

相關(guān)分析指出，醫(yī)保智能監(jiān)管之下，兩庫(kù)規(guī)則、知識(shí)點(diǎn)嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)發(fā)揮事前提醒功能，意味著醫(yī)生開(kāi)具處方時(shí)必須在符合醫(yī)保規(guī)則的框架內(nèi)進(jìn)行，這將推動(dòng)臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化和診療行為的規(guī)范化，直接減少不合理的用藥和檢查。

最終，智能監(jiān)管的“蝴蝶效應(yīng)”會(huì)傳導(dǎo)至產(chǎn)業(yè)鏈上游的藥品和耗材企業(yè)，甚至重塑行業(yè)生態(tài)。

在智能監(jiān)管體系下，醫(yī)生開(kāi)具不合規(guī)處方的難度和風(fēng)險(xiǎn)劇增，依賴客情關(guān)系、學(xué)術(shù)會(huì)議贊助等方式驅(qū)動(dòng)銷量的灰色地帶被壓縮，企業(yè)的營(yíng)銷活動(dòng)必須圍繞產(chǎn)品的臨床價(jià)值展開(kāi)。

國(guó)家醫(yī)保局此前也指出，醫(yī)保智能監(jiān)控有利于促進(jìn)行業(yè)的健康良性發(fā)展，同時(shí)，阻止醫(yī)?；疬`規(guī)支出。

附：第五批規(guī)則對(duì)應(yīng)知識(shí)點(diǎn)部分明細(xì)

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