一場(chǎng)為治療肩部摔傷的常規(guī)檢查,卻讓成都58歲的翟女士意外卷入“絕癥驚魂”——她的胸部CT影像被錯(cuò)錄成其他患者的,進(jìn)而被診斷為中位生存期僅2至4年的“特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化”,服藥三月后復(fù)查才真相大白。這起發(fā)生在四川省人民醫(yī)院的醫(yī)療失誤,不僅讓翟女士一家承受數(shù)月精神重壓,也引發(fā)了公眾對(duì)醫(yī)療檢查流程嚴(yán)謹(jǐn)性的討論。
事情要從今年2月說起。翟女士因肩部摔傷前往四川省人民醫(yī)院骨科就診,醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為需要手術(shù),術(shù)前按流程安排了胸部CT檢查??僧?dāng)CT結(jié)果出來時(shí),一家人都愣住了:報(bào)告顯示“雙肺間質(zhì)性纖維化待排”,意味著可能患上了一種罕見的肺部重癥。翟女士的兒子翟先生心里滿是疑惑,他清楚記得,半年前母親體檢時(shí)做過胸部CT,當(dāng)時(shí)肺部毫無異常,“怎么短短半年就查出這么嚴(yán)重的問題?”
盡管有疑慮,但出于對(duì)公立醫(yī)院的信任,翟家人還是接受了進(jìn)一步檢查。肩部手術(shù)順利結(jié)束后,翟女士轉(zhuǎn)入其他科室針對(duì)肺部問題診治。經(jīng)過數(shù)日住院檢查,醫(yī)生未能找到明確病因,最終診斷為“特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化”。翟先生后來通過資料查詢得知,這種病被稱為“慢性絕癥”,以呼吸困難和肺功能進(jìn)行性惡化為特征,患者的中位生存時(shí)間僅2至4年?!皨寢尡緛碇皇侵渭绨?,突然被告知得了絕癥,全家人都崩潰了,那段時(shí)間家里連笑聲都沒有?!钡韵壬貞浀?。
為了控制病情,翟女士開始按醫(yī)囑服用抗纖維化藥物。接下來的三個(gè)月里,她按時(shí)服藥,心里卻始終籠罩著“絕癥”的陰影。直到6月17日,翟女士按要求到醫(yī)院復(fù)查,再次做了胸部CT。這次,審核報(bào)告的醫(yī)生在調(diào)閱2月28日的舊CT對(duì)比時(shí),發(fā)現(xiàn)了明顯異常:兩次CT影像完全不匹配,2月那份根本不是翟女士本人的。至此,這場(chǎng)持續(xù)三個(gè)月的“絕癥烏龍”才終于揭開——當(dāng)初的CT結(jié)果,其實(shí)是另一位患者的。翟先生又氣又急,當(dāng)即通過四川省12345熱線投訴,希望弄清事情原委。
從12345熱線的答復(fù)錄音中,事件的來龍去脈逐漸清晰。2月28日,翟女士在放射科等候CT檢查,當(dāng)叫號(hào)到她時(shí),排在后面的另一位患者(下稱“B患者”)誤闖入檢查室,還完成了整個(gè)檢查流程。醫(yī)師當(dāng)時(shí)就發(fā)現(xiàn)了患者身份錯(cuò)誤,立刻用B患者的賬號(hào)為其重新檢查并上傳影像;隨后又用翟女士的賬號(hào),為她完成了CT檢查??蓡栴}出在系統(tǒng)操作上:翟女士的賬號(hào)下先存入了B患者的影像,且已同步至醫(yī)院系統(tǒng),后續(xù)翟女士本人的影像未能覆蓋或自動(dòng)替換掉前者,導(dǎo)致賬號(hào)里留存了兩份CT結(jié)果。醫(yī)生診斷時(shí),調(diào)取的恰好是B患者的那份影像,最終造成了誤診。
翟先生的擔(dān)憂不止于此:母親服用了三個(gè)月藥物尼達(dá)尼布,雖然醫(yī)院后來做了身體評(píng)估,說目前無明顯異常,但長期是否會(huì)有副作用,誰也說不準(zhǔn);另外,母親賬號(hào)下出現(xiàn)過B患者的影像,會(huì)不會(huì)反過來影響B(tài)患者的診斷,耽誤對(duì)方治療?
8月18日,四川省人民醫(yī)院方面在回應(yīng)中詳細(xì)說明了調(diào)查結(jié)果。據(jù)介紹,當(dāng)時(shí)CT檢查室叫號(hào)至翟女士,B患者誤入后完成檢查,醫(yī)師發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后立即糾正——先用B患者賬號(hào)重查,再用翟女士賬號(hào)為其檢查,導(dǎo)致翟女士賬號(hào)下出現(xiàn)兩份影像。但由于系統(tǒng)未能實(shí)現(xiàn)“后拍影像覆蓋前拍影像”,最終診斷時(shí)調(diào)用了錯(cuò)誤的那份。醫(yī)院強(qiáng)調(diào),復(fù)查發(fā)現(xiàn)問題后,已第一時(shí)間聯(lián)系翟女士,為她做了全面身體評(píng)估,結(jié)果顯示身體狀況無明顯異常;同時(shí)確認(rèn)B患者的檢查結(jié)果準(zhǔn)確,未因此次失誤耽誤治療。
針對(duì)此次漏洞,醫(yī)院表示已采取改進(jìn)措施:完善患者身份核對(duì)機(jī)制,比如叫號(hào)時(shí)不僅喊姓名,還會(huì)核對(duì)就診卡號(hào)或身份證信息;檢查結(jié)束后,醫(yī)師需再次確認(rèn)影像與患者信息匹配無誤后再上傳系統(tǒng),從流程上杜絕“誤入檢查”“影像錯(cuò)錄”的可能。至于后續(xù)處理,醫(yī)院稱正與翟女士及其家屬積極協(xié)商,會(huì)盡全力推動(dòng)事情妥善解決。
事件經(jīng)曝光后,不少網(wǎng)友在評(píng)論區(qū)分享類似經(jīng)歷或表達(dá)擔(dān)憂,理性聲音占據(jù)主流。網(wǎng)友“璀璨不止于黑白”的留言引發(fā)關(guān)注:“想沒想過另一個(gè)病人卻被認(rèn)為是正常?”這條評(píng)論下,有網(wǎng)友補(bǔ)充道,雖然醫(yī)院說B患者沒受影響,但影像曾出現(xiàn)在他人賬號(hào)下,難免讓人擔(dān)心信息混淆的隱患,“醫(yī)療數(shù)據(jù)一旦錯(cuò)配,影響的可能是兩個(gè)人的治療方向,馬虎不得。”
網(wǎng)友“星空伴月圓”則分享了自己的親身經(jīng)歷:“我也有一回,大夫叫號(hào)那個(gè)患者一直沒進(jìn),大夫氣沖出來,喊我為什么不進(jìn)去,把我當(dāng)成上一個(gè)患者??赐昶娱_完藥讓我去繳費(fèi),APP里根本沒有繳費(fèi)信息,來回找了大夫三次,才弄明白藥開給上個(gè)號(hào)的患者了?!边@段經(jīng)歷引發(fā)不少共鳴,有網(wǎng)友跟評(píng):“這種核對(duì)不細(xì)致的情況真的常見,上次陪家人做B超,護(hù)士只喊名字沒核對(duì)年齡,差點(diǎn)讓同名的老人和年輕人弄混,還好我們多問了一句?!?/p>
還有網(wǎng)友從流程漏洞角度分析:“這次失誤不是偶然,從患者誤入沒及時(shí)阻攔,到發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后沒清理舊影像,再到系統(tǒng)無法自動(dòng)覆蓋,每個(gè)環(huán)節(jié)都有疏漏。醫(yī)院的‘改進(jìn)措施’得落到實(shí)處,比如增加雙重核對(duì)步驟,而不是事后補(bǔ)救。”也有網(wǎng)友關(guān)注藥物副作用問題:“翟女士吃了三個(gè)月藥,就算現(xiàn)在檢查沒事,后續(xù)會(huì)不會(huì)有潛在影響?醫(yī)院不能只靠一次評(píng)估就了結(jié),應(yīng)該提供長期健康跟蹤,這是最基本的責(zé)任?!绷碛芯W(wǎng)友擔(dān)心類似事件重演:“希望醫(yī)院真的能加強(qiáng)培訓(xùn),讓醫(yī)護(hù)人員重視每一次核對(duì),不然下次可能還會(huì)有人遭遇這種‘誤診驚魂’?!?/p>
醫(yī)療安全的核心,在于每一個(gè)流程的嚴(yán)謹(jǐn)性。翟女士的經(jīng)歷看似是“偶然的影像錯(cuò)錄”,實(shí)則暴露了檢查環(huán)節(jié)中身份核對(duì)、系統(tǒng)操作的雙重疏漏。她和家人承受的精神煎熬、對(duì)藥物副作用的擔(dān)憂,都在提醒醫(yī)院:“完善機(jī)制”不能停留在口頭,需落實(shí)到每一次叫號(hào)、每一次影像上傳、每一次診斷確認(rèn)中。目前雙方雖仍在協(xié)商,但更重要的是醫(yī)院真正堵上漏洞,讓患者不再因類似失誤擔(dān)驚受怕——這才是對(duì)患者信任最基本的回饋。
特別聲明:以上內(nèi)容(如有圖片或視頻亦包括在內(nèi))為自媒體平臺(tái)“網(wǎng)易號(hào)”用戶上傳并發(fā)布,本平臺(tái)僅提供信息存儲(chǔ)服務(wù)。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.