童年本應(yīng)該是彩色的，但3歲小竹的童年因?yàn)榛疾”煌可狭艘荒ɑ疑瑡寢屘嵩缳?gòu)買(mǎi)的人身保險(xiǎn)能幫助到這個(gè)疲累的家庭，能給小竹的醫(yī)療提供相應(yīng)資金保障嗎？保險(xiǎn)公司認(rèn)為小竹的病情不符合保險(xiǎn)合同約定拒絕理賠。近日，北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院審理了這樣一起健康保險(xiǎn)合同糾紛案。

漫畫(huà)：穆依

糖尿病纏上了剛上幼兒園的孩子

3歲半的小竹剛上幼兒園，出現(xiàn)了奇怪的癥狀：500毫升的礦泉水每天要喝好幾瓶、睡覺(jué)開(kāi)始尿床、白天昏睡沒(méi)精神，人也變瘦了。

家長(zhǎng)帶小竹去醫(yī)院，結(jié)果被診斷為：1型糖尿病，糖尿病性酮癥酸中毒、嗜睡、低鉀血癥、低鈉血癥、輕度貧血。出院后小竹遵醫(yī)囑堅(jiān)持糖尿病飲食，持續(xù)使用外源性胰島素，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，定期復(fù)查糖化血紅蛋白、監(jiān)測(cè)糖尿病慢性并發(fā)癥等。

小竹的出院記錄中另記載：入院后急查血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒、低血鉀、低血鈉、血糖明顯升高、復(fù)測(cè)末梢血糖25.3mmol/L，考慮為糖尿病酮癥酸中毒，尚未到達(dá)昏迷；與家長(zhǎng)交代病情，下病重（通知書(shū)）。

自此，小竹的小肚皮上就貼起了用于監(jiān)測(cè)血糖的小盒子，每天吃飯前需要先計(jì)算攝入食物總量，打了胰島素半小時(shí)后才能進(jìn)餐。即便這樣，小竹也不能像其他小朋友一樣自如跑跳，做運(yùn)動(dòng)前、想吃零食前都要先問(wèn)問(wèn)媽媽?zhuān)瑡寢屢鶕?jù)血糖檢測(cè)數(shù)值進(jìn)行判斷。幼兒園里，課外活動(dòng)時(shí)間，小竹只能坐在一旁，靜靜地看著小伙伴們玩耍。

小竹的媽媽全職陪伴小竹，各種監(jiān)測(cè)設(shè)備都用上了。每天凌晨?jī)牲c(diǎn)是血糖低點(diǎn)，怕孩子在睡夢(mèng)中因血糖過(guò)低而休克，她沒(méi)睡過(guò)一個(gè)整覺(jué)，每隔一小時(shí)手機(jī)鬧鐘都會(huì)叫醒她。

由于家人沒(méi)有相關(guān)病史，照顧小竹從起初的手忙腳亂到逐漸有序。小竹病情平穩(wěn)后，小竹的媽媽想起曾為小竹投保過(guò)某保險(xiǎn)公司的重疾險(xiǎn)，于是翻出保險(xiǎn)合同向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為小竹不符合保險(xiǎn)合同條款中重大疾病1型糖尿病的認(rèn)定條件，不予賠付。小竹遂將保險(xiǎn)公司訴至北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院，要求按照保險(xiǎn)合同約定支付第二類(lèi)重大疾病基礎(chǔ)保障保險(xiǎn)金50萬(wàn)元、第二類(lèi)重大疾病額外保障保險(xiǎn)金25萬(wàn)元。

保險(xiǎn)公司：病情不符合重疾險(xiǎn)理賠條件

某保險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)合同第二類(lèi)重大疾病列表及定義中載明：“1型糖尿病或胰島素依賴(lài)型糖尿病指由于胰島素分泌絕對(duì)不足引起的慢性血糖升高，并持續(xù)性地依賴(lài)外源性胰島素維持一百八十天以上。須經(jīng)血胰島素測(cè)定、血C肽測(cè)定或尿C肽測(cè)定，結(jié)果異常。并須在本合同有效期內(nèi)，滿(mǎn)足下述條件之一者：（1）植入心臟起搏器治療心臟??；（2）因壞疽需切除一只或以上腳趾?！爆F(xiàn)小竹雖確診1型糖尿病，但尚未達(dá)到“植入心臟起搏器治療心臟病”或“因壞疽需切除一只或以上腳趾”的程度，故某保險(xiǎn)公司拒絕理賠。

某保險(xiǎn)公司認(rèn)為，根據(jù)保險(xiǎn)法第二條規(guī)定，保險(xiǎn)事故必須在保險(xiǎn)合同中進(jìn)行約定，只有發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故，才能得到保險(xiǎn)賠償。如果某個(gè)事故在保險(xiǎn)合同中沒(méi)有得以約定，則即便發(fā)生了事故、被保險(xiǎn)人出現(xiàn)了損失，也不認(rèn)為構(gòu)成保險(xiǎn)事故，不應(yīng)該進(jìn)行保險(xiǎn)理賠。本案被保險(xiǎn)人小竹經(jīng)醫(yī)院確診為1型糖尿病，但未達(dá)到前述兩條件的程度，因此不符合保險(xiǎn)合同條款疾病定義，未達(dá)到重癥疾病狀態(tài)，故尚不構(gòu)成保險(xiǎn)事故，不應(yīng)進(jìn)行保險(xiǎn)理賠。

關(guān)于小竹提出的額外保障保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)合同第二條第三款第二項(xiàng)“第二類(lèi)重大疾病額外保障保險(xiǎn)金”約定，被保險(xiǎn)人年滿(mǎn)三十歲后的首個(gè)保險(xiǎn)單周年日以前（若保險(xiǎn)單周年日與被保險(xiǎn)人生日是同一日期，則于被保險(xiǎn)人三十歲生日以前）確診第二類(lèi)重大疾病的，還將給付第二類(lèi)重大疾病額外保障保險(xiǎn)金。但保險(xiǎn)公司認(rèn)為，因小竹未年滿(mǎn)30周歲，且保險(xiǎn)單周年日與被保險(xiǎn)人生日不是同一日，故保險(xiǎn)公司不同意賠付第二類(lèi)重大疾病額外保障保險(xiǎn)金。

小竹的媽媽向法庭提交《中國(guó)1型糖尿病診治指南（2021版）》《中國(guó)兒童1型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2020版）》，其中載明：1型糖尿病定義為特指因胰島β細(xì)胞破壞而導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏，具有酮癥傾向的糖尿病，患者需要終身依賴(lài)胰島素維持生命；1型糖尿?。═IDM）是危害兒童健康的重大兒科內(nèi)分泌疾??；TIDM發(fā)病越早，慢性并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)就越大，患兒平均預(yù)期壽命減少約12年。近年來(lái)，我國(guó)發(fā)病率在十萬(wàn)分之二至十萬(wàn)分之五；1型糖尿病急性并發(fā)癥主要有低血糖、糖尿病酮癥酸中毒，慢性并發(fā)癥是影響兒童長(zhǎng)期生存的因素，常見(jiàn)糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病神經(jīng)病變、大血管并發(fā)癥。

法院：符合重疾條件，應(yīng)予賠付

朝陽(yáng)區(qū)法院經(jīng)審理認(rèn)為，小竹因患1型糖尿病曾導(dǎo)致了糖尿病酮癥酸中毒的嚴(yán)重并發(fā)癥，由醫(yī)生下達(dá)了病重通知書(shū)。小竹確診1型糖尿病后將終生依賴(lài)外源性胰島素的注射維持生命，且還需隨時(shí)注意各種并發(fā)癥的產(chǎn)生。發(fā)生于幼兒的1型糖尿病還可能影響整體壽命，故該疾病具有相當(dāng)?shù)膰?yán)重性，按照通常理解完全達(dá)到了重大疾病的程度，且本身就包含在案涉保險(xiǎn)合同約定的第二類(lèi)重大疾病范圍內(nèi)。

法庭認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司要求在確診該疾病后還需同時(shí)滿(mǎn)足兩項(xiàng)情形中的一項(xiàng)方能賠付，其進(jìn)行的二次限定符合免責(zé)條款的特征，且涉案保險(xiǎn)條款屬于某保險(xiǎn)公司提供的格式條款，某保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)該條款進(jìn)行提示及明確說(shuō)明，否則不產(chǎn)生效力。但關(guān)于1型糖尿病定義的條款本身并未通過(guò)加粗、加黑等方式進(jìn)行突出顯示，某保險(xiǎn)公司在庭審中提交的證據(jù)亦無(wú)法證明其在小竹的媽媽投保時(shí)就相關(guān)條款進(jìn)行了提示和明確說(shuō)明，故某保險(xiǎn)公司對(duì)1型糖尿病除確診外另行增加的賠付條件不能成為有效的合同條款，其無(wú)權(quán)據(jù)此拒絕賠付第二類(lèi)重大疾病基礎(chǔ)保障保險(xiǎn)金50萬(wàn)元。

法庭認(rèn)為，對(duì)“被保險(xiǎn)人年滿(mǎn)三十歲后的首個(gè)保單周年日以前”的理解，結(jié)合合同具體內(nèi)容可知該項(xiàng)約定限制的實(shí)際是被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)的年齡，其中“三十周歲后的”僅是“首個(gè)保單周年日以前”的定語(yǔ)，規(guī)定的是可以獲得額外保障保險(xiǎn)金的最晚出險(xiǎn)時(shí)間。小竹確診1型糖尿病時(shí)才3周歲，目前亦尚未年滿(mǎn)6周歲，故符合第二類(lèi)重大疾病額外保障保險(xiǎn)金的給付條件。

綜上，朝陽(yáng)區(qū)法院一審判決某保險(xiǎn)公司向小竹給付保險(xiǎn)金共計(jì)75萬(wàn)元。

判決后，雙方當(dāng)事人未上訴，一審判決已生效，小竹的媽媽已收到判決確定的保險(xiǎn)金。

觀察思考

應(yīng)重視重大利害關(guān)系條款的提示說(shuō)明義務(wù)

趙靚

《中華人民共和國(guó)民法典》第四百九十六條規(guī)定，格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款。采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對(duì)方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對(duì)方有重大利害關(guān)系的條款，按照對(duì)方的要求，對(duì)該條款予以說(shuō)明。提供格式條款的一方未履行提示或者說(shuō)明義務(wù)，致使對(duì)方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對(duì)方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容。

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

在部分健康險(xiǎn)產(chǎn)品中，保險(xiǎn)條款關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任通常會(huì)約定為確診合同列明的重大疾病，保險(xiǎn)人即支付保險(xiǎn)金，但在后附的疾病定義附表中，對(duì)部分疾病可能除了確診的要求外，還附加了相關(guān)疾病已經(jīng)達(dá)到特定程度或造成特定嚴(yán)重后果的要求。但相關(guān)疾病定義條款通常均未通過(guò)加粗、加黑等方式進(jìn)行突出顯示，保險(xiǎn)人在投保時(shí)也往往未就此進(jìn)行說(shuō)明，故時(shí)常引發(fā)糾紛。

根據(jù)保險(xiǎn)法關(guān)于免責(zé)條款的規(guī)定進(jìn)行分析，上述附加的疾病程度或疾病后果條件符合免責(zé)條款的特征，因?yàn)槠溥M(jìn)一步限縮了保險(xiǎn)責(zé)任的范圍，可能導(dǎo)致實(shí)際已經(jīng)確診相關(guān)疾病的被保險(xiǎn)人無(wú)法獲得理賠。

即便認(rèn)為保險(xiǎn)公司主張的上述在疾病定義附表中增加的賠付條件屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的觀點(diǎn)成立，所增加的賠付條件顯然也屬于關(guān)涉各方合同權(quán)利、義務(wù)的重大利害關(guān)系條款。根據(jù)民法典規(guī)定的格式條款提供方負(fù)有的重大利害關(guān)系條款的提示、說(shuō)明義務(wù)，保險(xiǎn)公司作為條款提供方，對(duì)增加的賠付條件亦負(fù)有提示和應(yīng)投保人要求進(jìn)行說(shuō)明的義務(wù)。

從平衡保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人的利益以及督促保險(xiǎn)人采取更為合理的方式設(shè)置保險(xiǎn)條款、充分履行對(duì)免責(zé)條款、重大利害關(guān)系條款的提示、說(shuō)明義務(wù)的角度出發(fā)，法院在本案中通過(guò)認(rèn)定某保險(xiǎn)公司附加的疾病程度條款為無(wú)效的免責(zé)條款，進(jìn)而判決其向被保險(xiǎn)人支付相應(yīng)的保險(xiǎn)金，充分保障了被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。

來(lái)源：人民法院報(bào)·6版

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