作者：山東省公共衛(wèi)生臨床中心 楊文潔譯

在"無法插管、無法通氣"緊急情況下逆轉(zhuǎn)麻醉三要素

關(guān)鍵詞：解毒劑；無法插管、無法通氣；氟馬西尼；納洛酮；瑞馬唑侖；藥效逆轉(zhuǎn)；舒更葡糖鈉

當(dāng)患者未表現(xiàn)出氣道異常癥狀時，喉和氣管的解剖結(jié)構(gòu)異常在術(shù)前麻醉評估中常常被忽視[1]。全身麻醉的三聯(lián)征包括意識喪失、鎮(zhèn)痛和肌肉松弛。在一次“無法插管、無法通氣”（CICO）的緊急事件中，我們通過藥物逆轉(zhuǎn)麻醉三聯(lián)征成功應(yīng)對了這一危急狀況：使用氟馬西尼逆轉(zhuǎn)瑞馬唑侖的鎮(zhèn)靜作用，納洛酮拮抗舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，以及舒更葡糖鈉逆轉(zhuǎn)羅庫溴銨引起的神經(jīng)肌肉阻滯。在某些復(fù)雜的氣道管理情境中，這種逆轉(zhuǎn)麻醉三聯(lián)征的策略可能是一種可行的選擇。

以一名72歲男性患者（體重60kg）為例，他因左側(cè)腹股溝疝擬在全身麻醉下行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)（患者已簽署知情同意書同意發(fā)表相關(guān)內(nèi)容）?；颊呒韧啻谓邮苈樽?，包括氣管插管，均無不良反應(yīng)。術(shù)前評估未發(fā)現(xiàn)聲嘶、言語或呼吸困難，Mallampati分級為Ⅱ級，張口度4cm，牙齒完整。術(shù)前采用100%氧氣預(yù)氧合后，經(jīng)靜脈給予瑞馬唑侖（0.2mg/kg）、舒芬太尼（20μg）和羅庫溴銨（0.6mg/kg）誘導(dǎo)麻醉。隨后以20mg/h的速度維持瑞馬唑侖輸注。然而，經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師在插入口咽通氣道（Guedel airway）后仍無法進(jìn)行面罩通氣。約2分鐘后，使用視頻喉鏡（UESCOPE? TD-C-IV；由中國浙江臺州UE醫(yī)療公司生產(chǎn)）進(jìn)行喉鏡檢查，結(jié)果顯示喉部結(jié)構(gòu)正常，聲帶呈中立位置，聲門間隙約為1mm（見圖1）。隨后嘗試使用內(nèi)徑7.0mm和5.0mm的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管（COVIDIEN?，由愛爾蘭Tullamore的Covidien公司生產(chǎn)）進(jìn)行氣管插管，均在2分鐘內(nèi)失敗。

圖1.纖支鏡檢查結(jié)果。（a）呼氣時。（b）發(fā)聲時。

在確認(rèn)出現(xiàn)“無法插管、無法通氣”（CICO）緊急情況后，團(tuán)隊(duì)立即決定喚醒患者，當(dāng)時血氧飽和度為97%。按照困難氣道管理流程，手術(shù)團(tuán)隊(duì)所有成員共同參與氣道管理。兩位麻醉醫(yī)師聯(lián)合實(shí)施100%氧氣面罩通氣以優(yōu)化氧合狀態(tài)，外科醫(yī)生準(zhǔn)備在血氧進(jìn)一步下降時實(shí)施緊急環(huán)甲膜切開術(shù)。在羅庫溴銨給藥5分鐘后、決定逆轉(zhuǎn)麻醉的60秒內(nèi)，迅速停用瑞馬唑侖，并給予舒更葡糖鈉600mg（10mg/kg）、氟馬西尼0.5mg以及納洛酮0.4mg。拮抗藥物給藥后1分鐘內(nèi)，患者恢復(fù)自主胸壁運(yùn)動，并出現(xiàn)呼氣末二氧化碳波形，此時血氧飽和度曾一度降至82%，隨后逐漸恢復(fù)正常。拮抗藥物給藥2分鐘后，患者清醒。手術(shù)團(tuán)隊(duì)隨后改為聯(lián)合腰硬麻醉下行開放經(jīng)腹股溝腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)順利完成。

如本病例所示，在使用瑞馬唑侖、舒芬太尼和羅庫溴銨誘導(dǎo)麻醉后，若患者出現(xiàn)CICO（無法插管、無法通氣）情境，迅速給予氟馬西尼、納洛酮和舒更葡糖鈉可以在低氧血癥發(fā)生前恢復(fù)自主呼吸。我們在兩次插管失敗后即終止進(jìn)一步嘗試，這是因?yàn)榉磸?fù)進(jìn)行喉鏡檢查和插管操作可能導(dǎo)致氣道水腫，引發(fā)氣道阻塞，即使使用舒更葡糖鈉逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌肉阻滯，也可能使通氣更加困難[2]。由于聲帶之間仍保留約1mm的微小間隙，允許少量氧氣通過，因此得以維持最低限度的氧合狀態(tài)，為麻醉的逆轉(zhuǎn)爭取了寶貴時間。

推薦劑量的舒更葡糖鈉為：在神經(jīng)肌肉深度阻滯階段（脈沖后計數(shù) [PTC]為1至2）給予4mg/kg；在使用1.2mg/kg劑量的羅庫溴銨后需要立即逆轉(zhuǎn)時，建議給予16mg/kg[3]。在本病例中，給予0.6mg/kg羅庫溴銨后3至4分鐘內(nèi)的阻滯程度已超過1~2PTC，因此選擇給予舒更葡糖鈉10mg/kg以實(shí)現(xiàn)有效逆轉(zhuǎn)。因此，氣道管理預(yù)案中應(yīng)包括充足劑量的舒更葡糖鈉，以備氣道救援所需。

即使神經(jīng)肌肉阻滯已被完全逆轉(zhuǎn)，異丙酚或舒芬太尼的殘余作用仍可能導(dǎo)致持續(xù)性的氣道阻塞[4]。在本病例中，瑞馬唑侖的使用在迅速恢復(fù)自主通氣中起到了關(guān)鍵作用。瑞馬唑侖具有超短作用時間，可被氟馬西尼安全拮抗[5]，從而實(shí)現(xiàn)快速終止鎮(zhèn)靜狀態(tài)。使用舒芬太尼也對本次應(yīng)急處理的成功至關(guān)重要。然而，曾有報告中，在另一例使用芬太尼的緊急情況下給予400μg納洛酮后療效有限[6]。相比之下，瑞芬太尼因其半衰期更短，更適合作為此類情況下的誘導(dǎo)藥物選擇[7]。

瑞馬唑侖（0.2mg/kg）可通過氟馬西尼（0.5mg）在1分鐘內(nèi)實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)[8]。在給予1.2mg/kg羅庫溴銨后3分鐘內(nèi)注射舒更葡糖鈉（16mg/kg），恢復(fù)TOF比值至0.9的中位時間約為1.3分鐘[9]。納洛酮注射后達(dá)到血藥濃度峰值的時間約為2分鐘[10]。根據(jù)英國困難氣道學(xué)會（Difficult Airway Society）針對突發(fā)和緊急困難氣道管理的指南，建議在此階段考慮實(shí)施套管環(huán)甲膜切開術(shù)或手術(shù)環(huán)甲膜切開術(shù)。然而，鑒于患者誘導(dǎo)所用藥物的特性以及本機(jī)構(gòu)的困難氣道管理流程，在患者血氧飽和度仍維持在97%的情況下，我們選擇通過逆轉(zhuǎn)麻醉三聯(lián)征的方式喚醒患者。該策略足夠迅速，無需實(shí)施前頸部侵入性操作，即成功控制了臨床局面。在給予拮抗藥物后1分鐘內(nèi)成功應(yīng)對了CICO危機(jī)，避免了嚴(yán)重的低氧血癥。

在本例CICO事件中，藥物逆轉(zhuǎn)及時、果斷且取得了成功；然而，這種處理方式并非在所有情況下都可復(fù)制。如果在多次氣管插管嘗試后出現(xiàn)氣道水腫，通氣將難以實(shí)現(xiàn)，此時則可能需要在患者仍有自主運(yùn)動的狀態(tài)下實(shí)施環(huán)甲膜切開術(shù)。

我們強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)以預(yù)防和應(yīng)對CICO危機(jī)：

首先，麻醉醫(yī)師應(yīng)熟悉羅庫溴銨給藥后舒更葡糖鈉的用藥劑量和時機(jī)；

其次，若需考慮快速逆轉(zhuǎn)麻醉，誘導(dǎo)時聯(lián)合使用瑞芬太尼和瑞馬唑侖加羅庫溴銨更為合理；
第三，逆轉(zhuǎn)麻醉三聯(lián)征在某些困難臨床情境（包括CICO）中可以作為一種選擇，但尚不宜將其作為標(biāo)準(zhǔn)處理方案。

https://doi.org/10.1016/j.bja.2024.04.020

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