2025年8月29日至9月1日，歐洲心臟病學會年會（ESC 2025）在西班牙馬德里盛大召開，會議期間，歐洲心臟病學會（ESC）與歐洲動脈粥樣硬化學會（EAS）聯(lián)合發(fā)布了《2019 ESC/EAS血脂異常管理指南：2025重點更新》，此次更新是六年來該指南的首次重大修訂，基于近年多項隨機對照試驗及薈萃分析證據(jù)，對血脂管理策略進行全面優(yōu)化，旨在通過更精準的風險評估和更優(yōu)化的降脂治療，進一步降低動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險。醫(yī)脈通特邀華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院曾和松教授圍繞指南更新要點進行權威解讀，為未來血脂異常的臨床診療提供關鍵指導。

專家簡介

曾和松 教授

• 二級教授，主任醫(yī)師，博士生導師

• 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院心血管中心主任

• 血管介入治療湖北省工程研究中心主任

• 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)生分會常委兼主動脈及外周血管疾病學組組長

• 中華醫(yī)學會心血管分會委員兼大血管與外周血管疾病學組組長

• 中國生物醫(yī)學工程學會介入醫(yī)學工程分會候任主委

• 歐美同學會醫(yī)師協(xié)會心血管介入與創(chuàng)新分會主任委員

• 湖北省醫(yī)學會心血管病學分會主任委員、湖北省醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會名譽主任委員

• 美國心臟病學會專家會員，美國心血管造影和介入?yún)f(xié)會專家會員，《中華心血管病雜志》等多個學術期刊編委

• 2023年入選“湖北省楚天英才計劃醫(yī)療衛(wèi)生人才第一層次”先后承擔國家自然科學基金及863計劃課題多項，以第一或通訊作者在 Circulation、JACC、Aging cell等頂級期刊發(fā)表SCI論文百余篇，獲湖北省科學技術進步獎一等獎1項。獲國家授權專利多項。參編著作十余部，其中主編或主譯6部，牽頭行業(yè)內指南或共識4項

更新要點一、心血管風險評估模型更新：推薦使用新型SCORE2和SCORE2-OP

新版指南推薦使用SCORE2和SCORE2-OP風險評估模型，用于評估 40-89 歲無明確心血管疾?。–VD）人群未來10年發(fā)生非致死性或致死性CVD的風險；SCORE2適用于70歲以下人群，而SCORE2-OP專為70–89歲人群設計。該模型可同時預測CVD發(fā)病與死亡風險，與舊版SCORE模型僅評估致死性CVD風險不同，新模型同時納入非致死性CVD事件，可以更全面地反映疾病負擔。此外，新模型以非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）而非總膽固醇作為輸入變量，且已按歐洲不同CVD風險區(qū)域進行校準，顯著提升了個體化風險分層的準確性。希望通過借助這一模型，臨床醫(yī)生能更精準地為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高的患者選擇合適的治療方案。

表1. 針對無明確CVD人群的心血管風險評估推薦意見

圖1. 基于SCORE2與SCORE2-OP風險預測模型指導的不同心血管風險分級下的LDL-C治療目標

更新要點二、急性冠脈綜合征（ACS）患者的早期強化降脂策略：“更快、更低、更好”

新版指南強調，無論是ACS后的早期階段，還是ACS后的慢性穩(wěn)定期，ACS患者的心血管事件復發(fā)風險均非常高，尤其是出院后早期階段。但觀察性研究顯示，逐步遞增的降脂策略可能導致LDL-C達標延遲，多數(shù)患者未能及時達到指南推薦的目標，且臨床實踐中采取強化降脂的策略仍不充分。因此，指南提出“更快、更低、更好”的治療理念，建議所有ACS患者在住院期間即開始強化他汀治療，并根據(jù)基線LDL-C水平及既往治療情況，盡早聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑等非他汀類藥物，以期快速降低LDL-C水平，最大程度地減少CVD事件風險。

圖2. 心血管獲益明確的不同藥物所致LDL-C平均降幅

表2. ACS患者的降脂治療推薦意見

更新要點三、脂蛋白(a)[Lp(a)]作為心血管風險增強因素：≥50 mg/dL應視為高風險

大量遺傳學和流行病學證據(jù)支持Lp(a)與ASCVD及主動脈瓣狹窄之間的因果關聯(lián)。新指南建議，對于所有成人，Lp(a)水平＞50 mg/dL（105 nmol/L）均應被視為心血管風險增強因子，且Lp(a)水平越高，風險增加越大。

在治療方面，目前臨床雖無特異性Lp(a)治療藥物，但建議此類患者更嚴格管理其他風險因素，并強化LDL-C控制，若總體風險高，應繼續(xù)或啟動高強度他汀治療。

圖3. Lp(a)水平與主要心血管疾病終生風險的關系

表3. Lp(a)檢測推薦意見

更新要點四、高甘油三酯血癥的藥物治療：考慮二十碳五烯乙酯或Volanesorsen

關于高甘油三酯血癥的藥物治療，新版指南繼續(xù)推薦他汀類藥物作為高風險患者降低CVD風險的首選藥物。根據(jù)REDUCE-IT和STENGTH研究結果，推薦高?；驑O高危且甘油三酯（TG）水平升高（135–499 mg/dL或1.52-5.63mmol/L）的患者，在他汀基礎上應用大劑量高純度二十碳五烯乙酯，以進一步降低心血管風險。根據(jù)APPROACH研究，推薦Volanesorsen用于因家族性乳糜微粒血癥綜合征導致嚴重高甘油三酯血癥患者（TG>750mg/dL或>8.5mmol/L），以降低TG水平及胰腺炎發(fā)生風險。

表4. 高甘油三酯血癥患者的藥物治療推薦意見

更新要點五、HIV感染者的一級預防

與一般人群相比，HIV感染者罹患ASCVD的風險增加兩倍。REPRIEVE試驗表明，他汀類藥物可使接受抗逆轉錄病毒治療、ASCVD風險中低度的HIV感染者主要不良心血管事件（MACE）風險降低35%。因此，新指南推薦對于≥40歲且處于心血管疾病一級預防階段的HIV感染者，無論其預估心血管風險水平及LDL-C水平如何，均推薦使用他汀類藥物治療，以降低心血管事件發(fā)生風險。

表5. 他汀類藥物在HIV感染患者一級預防中的應用建議

更新要點六、癌癥患者化療相關心功能保護

基于STOP-CA試驗的陽性結果——阿托伐他汀40 mg/天可顯著降低淋巴瘤患者因蒽環(huán)類藥物導致左心室射血分數(shù)下降的比例，本次指南更新進一步支持《2022 ESC 腫瘤心臟病學指南》中的推薦建議，即對于發(fā)生癌癥治療相關CV毒性的高?；驑O高危患者，應使用他汀類藥物治療。

表6. 接受癌癥治療患者的他汀類藥物治療推薦意見

更新要點七、他汀不耐受患者的新選擇：Bempedoic acid（貝派地酸）、英克司蘭與Evinacumab

• 貝派地酸：作為ATP-檸檬酸裂解酶（ACL）抑制劑，能有效降低LDL-C且無肌肉相關副作用。CLEAR Outcomes研究證實其在他汀不耐受患者中可降低MACE風險13%。推薦用于不耐受他汀或需進一步降脂達標的患者。

• 英克司蘭：小干擾RNA藥物，可持續(xù)抑制PCSK9合成，降低LDL-C約50%，目前其心血管結局試驗仍在進行中。

• Evinacumab：適用于純合子型家族性高膽固醇血癥（HoFH）患者，尤其在他汀和PCSK9抑制劑療效不足時，可額外降低LDL-C近50%。

表7. 降LDL-C藥物治療推薦意見

*依折麥布、PCSK 9單克隆抗體、bempedoic acid

更新要點八、不推薦應用膳食補充劑進行心血管風險控制

基于SPORT、OMEMI等最新試驗，指南明確指出，除高純度二十碳五烯酸乙酯外，尚無充分證據(jù)表明任何膳食補充劑（包括魚油、肉桂、大蒜、姜黃、植物固醇或紅曲米）可安全且有效降低LDL-C或改善心血管結局。因此，新指南建議不應使用無明確安全性和顯著降LDL-C效力的膳食補充劑或維生素用于ASCVD風險控制。

表8. 膳食補充劑推薦意見

總結

ESC/EAS血脂管理指南的更新標志著血脂管理邁向“更快、更低、更好”的新時代。在治療藥物選擇方面，他汀類藥物仍為降脂治療的重要選擇，在此基礎上，以貝派地酸、PCSK9抑制劑、高純度二十碳五烯酸為代表的非他汀類藥物的適用范圍亦進一步擴大，為他汀類藥物不耐受或療效不達標的患者提供了更豐富的治療選擇，推動了血脂管理向更精細化、個體化的方向邁進。

參考文獻：

1. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal, ehaf190, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf190

MateriaID：MA-CN-Cardiology-08/25-00003