寰枕關(guān)節(jié)脫位、棘突骨折、顱面骨多 發(fā)骨折患者行肌間隙入路寰樞椎后路 固定術(shù)

一

一般情況

患者，54歲男性，身高170cm，體重70kg，BMI 24.2kg/m2。

【主訴】

絞砸傷致頭頸活動受限3天。

【現(xiàn)病史】

患者于 3 天前在勞動時不慎被收割機絞砸傷，致頭頸部、面部、胸廓、雙上肢等全身多發(fā)外傷，伴開放創(chuàng)面及出血。傷后即出現(xiàn)昏迷，約20min后清醒。否認大小便失禁、四肢感覺肌力障礙等癱瘓表現(xiàn)；恢復(fù)清醒后未再出現(xiàn)昏睡、昏迷等神志障礙；否認呼吸困難、胸悶氣促，否認劇烈咳嗽、咳痰或咯血，否認鼻孔、外耳、口腔流清亮液。外院急診頭顱、頸椎CT重建：左額竇前壁、右眼眶外側(cè)壁、雙側(cè)上頜骨額突骨折，右顴弓可疑骨折；右側(cè)頂枕部、左額部、右眼眶周圍軟組織損傷，寰椎-枕骨部骨折脫位，齒突骨折，寰樞間無明顯脫位；C4～5棘突骨折。胸腹部、骨盆CT三維重建：右第5前肋骨折。急診行頭皮、右眼瞼皮膚軟組織切割傷清創(chuàng)縫合，頭部創(chuàng)面包扎，頭頸部戴頸托制動，輸液止痛等對癥治療。因多發(fā)傷，傷情重，轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院脊柱外科急診就診，考慮：寰枕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位。多科室會診后行清創(chuàng)縫合術(shù)及術(shù)后抗感染、換藥、觀察創(chuàng)面等治療。2天前于我院急診就診，更換頭頸胸外支具制動保護，完善相關(guān)檢查、留觀、對癥治療。以“寰枕關(guān)節(jié)脫位”收住院。病程中患者否認大小便失禁、四肢感覺肌力活動障礙等癱瘓表現(xiàn)，大便未解，小 便正常；頭面、頸部、胸部、上肢多發(fā)疼痛，VAS 5～6分；否認高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難，自覺輕微咳嗽、痰不易咳出、痰量少；飲食一般；神志清，正常對答，精神及睡眠差。

【既往史】

否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。

【術(shù)前檢驗】

血紅蛋白102g/L，尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能大致正常。

【術(shù)前檢查】

胸部CT：右側(cè)第5肋斷端對位可，無明顯胸腔積液及氣胸，后復(fù)查未見胸腔積液和氣胸增加。頸椎MRI：寰枕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位、C4～5棘突骨折、C2～3水平椎管外硬膜外 血腫？C3～6椎間盤輕度突出。心電圖、超聲心動圖，頸動脈、雙下肢超聲及其余檢查均未見明顯異常。

【入院診斷】

寰枕關(guān)節(jié)脫位（縱向伴旋轉(zhuǎn)脫位），顱面骨多發(fā)骨折，C4～5棘突骨折，右第5肋骨折伴右肺挫傷，頭面部、上肢、胸壁多發(fā)軟組織挫傷。

【擬行手術(shù)】

后路寰樞椎弓根螺釘、鈦板內(nèi)固定，局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。預(yù)計手術(shù)時間：3h；預(yù)計出血量：200ml；備懸浮紅細胞2U；備 ICU。

二

術(shù)前評估

（一）氣道評估

頭頸制動，張口度＞3橫指，甲頦距離5cm（中立位），Mallampati 分級Ⅱ級，存在困難插管可能（圖15-1）。

圖 15-1 頭顱中立位牽引示意圖

（二）重要臟器功能評估與ASA分級

心功能：Ⅰ級；ASA分級：Ⅰ級。

（三）術(shù)前多學(xué)科會診

胸外科會診：暫無特殊處理，建議胸帶固定，對癥止痛治療，注意患者生命體征及肺部呼吸音。眼科會診：CT示右眼眶外側(cè)壁骨折，但患者目前眼球運動正常，無明顯復(fù)視，無特殊處置。

三

手術(shù)介紹

外傷是引起寰樞椎、寰枕關(guān)節(jié)脫位常見原因，?？刹l(fā)四肢癱瘓及生命中樞危象［1］。CT和MRI觀察寰樞椎結(jié)構(gòu)變化，脊髓受壓形態(tài)、位置、程度、范圍及脊髓信號異常與否。頭頸CTA有助于觀察椎動脈走行及有無變異，根據(jù)椎動脈走行選擇合適的置釘位置等。

寰枕和寰樞椎外傷患者需保持頸部中立位制動，有時需行持續(xù)小重量骨牽引。大部分采取后路手術(shù)方式，在麻醉后持續(xù)牽引行后路復(fù)位固定融合，固定方法包括枕頸固定、固定寰樞關(guān)節(jié)及固定寰椎和樞椎的椎弓根或側(cè)塊，再加上自體骨的融合［2］ 。

枕頸固定術(shù)（occipitocervical fixation，OCF）又稱顱頸固定術(shù)，是用于治療顱骨與頸椎之間不穩(wěn)定的手術(shù)［3］ 。顱頸交界區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、活動度較大，進行固定和融合術(shù)時，需使用現(xiàn)代螺釘-鋼板-棒結(jié)構(gòu)實現(xiàn)剛性內(nèi)固定（圖 15-2）。

圖 15-2 枕頸固定示意圖

四

麻醉計劃

擬行經(jīng)口氣管插管全身麻醉。患者頭頸固定狀態(tài)，但張口度＞3橫指，甲頦距離達5cm（中立位），Mallampati 分級Ⅱ級，同時面部軟組織無明顯腫脹，考慮面罩通氣困 難可能小。充分吸氧去氮后，行快速誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物為舒芬太尼2μg，丙泊酚2mg/kg，順阿曲庫銨1.5mg/kg，7.5#加強氣管導(dǎo)管，準(zhǔn)備可視喉鏡、視可尼可視喉鏡和纖維支氣管鏡，頭頸部中立位下插管。術(shù)中監(jiān)測：ABP、SpO2、ECG、BIS，間斷行血糖監(jiān)測、血氣及電解質(zhì)分析，監(jiān)測尿量、出血量等。術(shù)后采取延遲拔管策略，返回 ICU進一步治療。

五

麻醉管理要點

寰枕和寰樞椎區(qū)域毗鄰重要結(jié)構(gòu)，曾被視為手術(shù)的禁區(qū)。因手術(shù)部位深在，解剖復(fù)雜，可能會累及延髓生命中樞及椎-基底動脈，手術(shù)難度大、風(fēng)險高。同時也給麻醉管理 帶來氣道管理、循環(huán)不穩(wěn)定等方面的挑戰(zhàn)［4］ 。

（一）困難氣管插管

寰枕和寰樞椎外傷后，常要求嚴格頭頸中立位，以防止頭頸活動造成進一步損傷，臨床常見持續(xù)頭顱牽引或Halo-vest支架外固定。因此氣管插管可能存在困難，應(yīng)做好完備的備用方案。處理此類氣道的工具有纖維支氣管鏡、視可尼可視喉鏡等，保證在頭頸部中立位下氣管插管。也可以采用清醒下氣管插管，隨時評估脊髓功能狀況。

（二）困難面罩通氣

患者因頸部固定，可能存在困難氣管插管，同時患者合并顱面部骨折，應(yīng)謹慎評估困難面罩通氣的可能，警惕出現(xiàn)不能插管、不能通氣（cannot intubate and cannot ventilate，CICV）的極端情況。術(shù)前應(yīng)仔細評估面部情況，如存在嚴重腫脹、外傷畸形，可能導(dǎo)致面罩通氣困難，則行清醒下氣管插管。

（三）循環(huán)管理

注意脊髓功能損傷情況，評估損傷平面，對于高位頸脊髓損傷，術(shù)中循環(huán)管理有一定挑戰(zhàn)。寰枕和寰樞椎手術(shù)患者的循環(huán)管理除全身麻醉常規(guī)的液體管理及麻醉深度控制、 麻醉藥物應(yīng)用等因素之外，術(shù)中血管損傷導(dǎo)致的出血和缺血對患者的循環(huán)管理產(chǎn)生顯著影響。

（四）神經(jīng)系統(tǒng)管理

寰樞椎手術(shù)損傷椎動脈而引發(fā)的腦缺血并不罕見。枕頸固定手術(shù)的枕部固定螺釘有穿透顱骨損傷血管的可能性，由此可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血的不良事件。因此，在蘇醒期間謹慎評估神經(jīng)功能。

（五）氣管拔管策略

術(shù)前應(yīng)評估有無呼吸肌麻痹，謹慎選擇術(shù)后拔管方案。行后路融合內(nèi)固定后，尤其是枕頸固定后，頭頸活動度進一步下降，可能造成再次插管困難。因此建議損傷重、時間 手術(shù)長、出血量大者采取延遲拔管策略，術(shù)后帶氣管導(dǎo)管入ICU進一步呼吸及支持治療，對于嚴重呼吸肌麻痹患者，應(yīng)盡早選擇氣管切開［4］。

田楊　編寫　劉慧麗　校審

六

參考文獻

［1］Goel A，Desai K I，Muzumdar D P. Atlantoaxial fixation using plate and screw method：a report of 160 treated patients. Neurosurgery，2002，51（6）：1351-1357. ［2］黨耕町，王超，閆明，等 . 后路寰樞椎側(cè)塊釘板固定植骨融合術(shù)的臨床初探：中國脊柱脊髓雜志， 2003，13（1）：7-10. ［3］王圣林，李危石 . 寰樞椎脫位的診療現(xiàn)狀及爭議 . 中國脊柱脊髓雜志，2024，34（03）：225-226. ［4］高雅，徐懋 . 寰樞椎脫位手術(shù)的麻醉管理進展 . 中國微創(chuàng)外科雜志，2021，21（08）：726-731.