7月3日，美國眾議院218票贊成、214票反對最終通過特朗普推動的“大而美”稅收與支出法案，這是對特朗普第一任期減稅政策的延續(xù)和升級，也是對拜登政府“綠色新政”、福利與支出政策的縮減與調(diào)整，未來10年可望減稅4萬億美元、減支1.5萬億美元。

法案通過一波三折

特朗普推出的“大而美”稅收與支出法案，從國會投票表決，到最終獲得通過，可謂一波三折，幾近胎死腹中。

先是5月22日，美國眾議院以215票贊成、214票反對的微弱優(yōu)勢通過“大而美”法案，除延長特朗普第一任期減稅政策之外，還對小費(fèi)、汽車貸款提供稅收減免、增加國防支出、為打擊非法移民提供更多資金，并提高貧困群體醫(yī)療保險和食品援助申請門檻，等等，可簡單概括為為富人減稅、砍窮人福利，以及調(diào)高聯(lián)邦債務(wù)上限。

7月4日，特朗普在白宮舉行的美國“獨(dú)立日“慶典上正式將法案簽署成法，并盛贊國會通過法案是給美國最好的生日禮物，“讓美國再次偉大?！?strong>然而，無論特朗普如何歌功頌德，大而美”法案的立法進(jìn)程一直磕磕絆絆，在共和黨掌控參眾兩院的情況下，在前兩次表決中均僅以1票之差勉強(qiáng)獲得通過，足見共和黨內(nèi)分歧之嚴(yán)重。讓我們看看共和黨是如何改革美國醫(yī)療補(bǔ)助項目的。

醫(yī)療補(bǔ)助項目遭大幅削減

新法案從以下幾個方面大幅調(diào)整美國政府的醫(yī)療補(bǔ)助項目（Medicaid）：

一是收緊申請資格審查。對《平價醫(yī)療法案》（ACA）、俗稱“奧巴馬醫(yī)改”的參保資格審查從每年一次增至兩次，并禁止同時參保一個以上州的醫(yī)療補(bǔ)助項目。

二是新增強(qiáng)制性工作要求。目前，參保醫(yī)療補(bǔ)助項目沒有法定工作要求，新法案規(guī)定，從2027年1月1日起，19-64歲、身體健全、子女年滿14歲的成年人，每月至少必須工作80小時，或參與社區(qū)志愿服務(wù)、接受職業(yè)培訓(xùn)、參加非全日制教育，否則，沒有資格參保。

三是限制州級配套征稅。新法案將“醫(yī)療服務(wù)提供者稅”從目前的6%下調(diào)至3.5%，且與通脹掛鉤，并對稅種結(jié)構(gòu)，包括對哪些服務(wù)可以征稅作出了限制，同時設(shè)立500億美元農(nóng)村醫(yī)院基金，以防農(nóng)村醫(yī)院因稅收調(diào)整縮減服務(wù)或倒閉關(guān)門。

四是提高個人付費(fèi)比例。現(xiàn)行法律允許各州可要求年收入超過聯(lián)邦貧困線150%的個人分擔(dān)小部分費(fèi)用，新法案則強(qiáng)制要求收入超過聯(lián)邦貧困線100%的“奧巴馬醫(yī)改”參保者支付部分費(fèi)用，每次共付費(fèi)用最高可達(dá)35美元，但急癥、接種、篩查等預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)可享受豁免。

值得一提的是，法案還將申領(lǐng)食品券（SNAP）的年齡從54歲提至64歲，預(yù)計僅此一項未來10年聯(lián)邦政府的支出可減少2300億美元的。

削減醫(yī)療補(bǔ)助緣由

作為美國最大的公共醫(yī)療保險項目，醫(yī)療補(bǔ)助為逾7000萬低收入人群提供醫(yī)保，涉及兒童、孕婦、殘疾人及老年人等不同群體。共和黨認(rèn)為，這些福利項目浪費(fèi)嚴(yán)重，欺詐和濫用司空見慣，從2010年奧巴馬推出《平價醫(yī)療法案》（俗稱“奧巴馬醫(yī)改”）擴(kuò)大了醫(yī)療補(bǔ)助項目覆蓋面以來，源于“大政府”還是“小政府”執(zhí)政理念不同，民主、共和兩黨在這個問題上的爭論日趨激烈。

美國醫(yī)療補(bǔ)助項目由聯(lián)邦政府和州政府共同出資，由聯(lián)邦政府承擔(dān)的法定“聯(lián)邦醫(yī)療援助比例”(FMAP)最低為50%，最高為83%，平均在69%左右，人均收入較低的州獲得聯(lián)邦政府的匹配資金就越多。2025年，全美有10個州獲得的聯(lián)邦匹配資金比例為50%，密西西比州最高，達(dá)到了76.9%。

各州則主要通過向醫(yī)療構(gòu)征收“醫(yī)療服務(wù)提供者稅”籌資，這也是獲得聯(lián)邦政府匹配資金的關(guān)鍵機(jī)制。在此基礎(chǔ)上，州政府自然希望參保通過率越高越好，多一個人通過多拿一份錢，也能爭取更多選民支持，何樂而不為。共和黨調(diào)低“醫(yī)療服務(wù)提供者稅”正是為了削減這方面的聯(lián)邦政府支出，約束州政府使用本州資金為非法移民提供醫(yī)保。

動低收入群體奶酪阻力巨大

特朗普更是急先鋒。早在2016年第一次競選時，他就承諾上臺后廢除《平價醫(yī)保法案》，并在就職后的第一年即著手推動替代立法。

立法阻力主要來自共和黨溫和派。他們擔(dān)心，大幅削減聯(lián)邦醫(yī)保補(bǔ)貼會激怒選民，而激進(jìn)派則嫌新醫(yī)保案保留了“奧巴馬醫(yī)改”太多內(nèi)容，兩者都投票反對。特朗普最后保留了“奧巴馬醫(yī)改”中的大部分內(nèi)容，僅廢除了強(qiáng)制保險條款。

今年1月重返白宮后，特朗普把“大而美”法案作為任內(nèi)標(biāo)志性立法議程，也許是吸收了以往的教訓(xùn)，明面上沒有直接廢除“奧巴馬醫(yī)改”，而是尋求政策對沖，以期扭轉(zhuǎn)醫(yī)療支出迅猛擴(kuò)張態(tài)勢，走上可持續(xù)軌道。

長期以來，美國醫(yī)療補(bǔ)助支出增速遠(yuǎn)高于經(jīng)濟(jì)增速，2019年至2024年，從4090億美元飆升至6180億美元，急劇增長了51%。

美國國會預(yù)算辦公室(CBO)預(yù)計，削減醫(yī)療資助項目未來十年可望節(jié)省8000億至1萬億美元聯(lián)邦預(yù)算，但同時警告，到2034年美國失去醫(yī)保的人數(shù)將達(dá)到1200萬左右，加上削減“奧巴馬醫(yī)改”支出，受影響的人數(shù)可能更多。

首當(dāng)其沖的當(dāng)屬失去醫(yī)保的弱勢群體，但美國醫(yī)院同樣憂心忡忡。法律規(guī)定，無論患者有無支付能力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提供急救服務(wù)。也就是說，如果病患有醫(yī)保，再窮醫(yī)院也不怕，反正有保險公司兜底，而對那些沒有保險的人，醫(yī)院還只能徒喚奈何。

共和黨“中期選舉”或失分

此舉遭到民主黨堅決反對。美國眾議院少數(shù)黨領(lǐng)袖、民主黨眾議員哈基姆·杰佛瑞斯抨擊新法案“又大又丑”，“剝奪了兒童，老年人和退伍軍人的食物，卻為億萬富翁提供大量的稅收減免”，“是美國歷史上對醫(yī)療補(bǔ)助計劃的最大削減，將摧毀整個美國的弱勢群體”，令人深惡痛絕。

那么，這是否真的意味著特朗普政府是在不顧共和黨政治前途做糊涂事呢？答案當(dāng)然是否定的。美國醫(yī)療支出位居全球第一，但醫(yī)療體系浪費(fèi)嚴(yán)重、成本過高、運(yùn)轉(zhuǎn)低效是經(jīng)久難愈的痼疾。

至于“大而美”法案削減窮人福利、為富人及大企業(yè)減稅和提高債務(wù)上限會否給共和黨帶來政治風(fēng)險尚需觀察。如上所述，“奧巴馬醫(yī)改”本身就是以增加多數(shù)人負(fù)擔(dān)為代價解決了少數(shù)人的醫(yī)保問題。因此，特朗普的改革措施對明年“中期選舉”的影響可能是復(fù)雜的。共和黨不可能掉以輕心。

必須看到，“大而美”法案是一套組合拳，關(guān)鍵是減稅等一系列措施，輔之以咄咄逼人的關(guān)稅新政，能否真的像特朗普期盼的那樣進(jìn)一步吸引制造業(yè)和資本大量回流美國、保護(hù)美國創(chuàng)新、投資基礎(chǔ)設(shè)施、降低能源成本、賦能中小企業(yè)、精簡聯(lián)邦機(jī)構(gòu)，刺激經(jīng)濟(jì)增長，讓美國再次偉大。若能，美國的醫(yī)保困境也將迎刃而解。

毫無疑問，特朗普在賭美國的“國運(yùn)”。這場豪賭，他會賭贏嗎？

來源：香港經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報

作者：張介嶺 太和智庫高級研究員