如何從心臟取出致命異物？北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟外科主任史藝醫(yī)生向“醫(yī)學(xué)界”還原了這例驚險的救治案例。

撰文 | 郭雪梅

責(zé)編丨汪 航

小王（化名）是一名30多歲的裝修工人。一個多月前，他在施工現(xiàn)場遭遇了驚魂一幕：日常使用的“炮釘槍”卡住了，他轉(zhuǎn)過槍口查看時，里面的鋼釘突然射出，穿進(jìn)了他的胸膛。

經(jīng)北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科檢查發(fā)現(xiàn)，小王的右心室流出道位置有一個釘孔，釘子長度約3cm。釘子不僅穿透了他的心臟，還穿破了肺動脈，并沿著血管內(nèi)部移動，最終從氣管附近穿出。

患者影像資料顯示釘子所在位置/本文圖片皆來源于北京大學(xué)人民醫(yī)院

北京大學(xué)人民醫(yī)院 主任史藝告訴“醫(yī)學(xué)界”，心臟外科手術(shù)涉及的創(chuàng)傷類型多種多樣，但進(jìn)入心臟的取異物手術(shù)并不常見。這不僅考驗心臟外科手術(shù)團(tuán)隊的技術(shù)水平，還要求醫(yī)院具備多學(xué)科協(xié)作的綜合實力。

面對這一緊急情況，北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟外科聯(lián)合多個科室，開展了一場近7小時的救治……

釘子射入心臟

“這位患者被送到醫(yī)院急診時，情況十分危急。”史藝介紹，當(dāng)時，急診科醫(yī)生、住院總醫(yī)師等醫(yī)護(hù)人員迅速響應(yīng)。

到達(dá)急診時，小王意識模糊，呼吸急促，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)他的心率達(dá)到120次/分，血壓90/60mmHg。

急診科醫(yī)生在詢問病史后，立即安排了主動脈CT血管造影檢查。檢查結(jié)果顯示，縱膈內(nèi)有一根3cm左右的鋼釘，不僅累及右肺動脈和右側(cè)主支氣管，還在肺動脈內(nèi)形成了血栓。

史藝告訴“醫(yī)學(xué)界”，這枚釘子直接穿透了小王的胸壁和右心室流出道，導(dǎo)致心臟受損，并出現(xiàn)了心包積血。同時，患者血壓偏低，醫(yī)護(hù)人員緊急使用了正性肌力藥和強心藥來維持血壓穩(wěn)定。

炮釘槍示意圖

心包積血是指血液在心臟的心包腔內(nèi)異常積聚，這是一種需要緊急處理的臨床急癥。血液積聚通常會導(dǎo)致心包內(nèi)壓升高，造成心室舒張受限和心輸出量下降。

部分情況下，心包積血還可能引發(fā)心包填塞，帶來嚴(yán)重的循環(huán)障礙，甚至危及生命。

由于患者病情緊急，醫(yī)院迅速啟動了應(yīng)急流程，急診救治綠色通道迅速開啟，多學(xué)科會診緊急啟動，心外科、胸外科等科室專家迅速集結(jié)確定手術(shù)方案。

一切都在最快速度下進(jìn)行。手術(shù)室、麻醉科迅速就位，協(xié)調(diào)術(shù)間緊急準(zhǔn)備急診手術(shù)，體外循環(huán)組嚴(yán)陣以待，做好根據(jù)術(shù)中情況隨時調(diào)整手術(shù)方案的準(zhǔn)備。

憑借在心臟外科及急診救治方面的豐富經(jīng)驗，北京大學(xué)人民醫(yī)院僅用2個小時就完成了所有必要的檢查，將患者送入手術(shù)室。慶幸的是，急診檢查結(jié)果與實際手術(shù)中肉眼觀察到的情況也基本一致。

史藝介紹，由于釘子的形狀較為特殊，患者被緊急送至醫(yī)院時，醫(yī)護(hù)人員并未見過釘子的具體模樣，也沒有人將釘槍里的釘子拿過來供他們參考，這給手術(shù)增加了不確定性。

此外，術(shù)前的CT和胸片檢查只能大致確定釘子位于右心室和肺動脈內(nèi)，無法精準(zhǔn)判斷其具體位置。

在這種情況下，醫(yī)護(hù)人員只能獲取大約80%的信息，無法像常規(guī)手術(shù)那樣獲取95%以上的詳細(xì)信息，因此很可能出現(xiàn)各種突發(fā)情況。

“金屬物體（如釘子）進(jìn)入體內(nèi)后可能會移動，尤其是在心臟這種不斷跳動的器官中，釘子可能會隨著心臟的運動而改變位置，這增加了手術(shù)的不確定性和風(fēng)險?！笔匪囌f。

術(shù)中解決多個難點

據(jù)史藝介紹，在手術(shù)過程中，心臟外科醫(yī)生先是看到患者胸壁上有一個較小的傷口，心包上有一個小洞被釘子打穿。

心包是保護(hù)心臟的外層組織，被切開后，心臟表面和內(nèi)部都充滿了血液和血塊，釘子穿破右心室流出道，血液不斷從心臟流出。

經(jīng)進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)，釘子尾部在右肺動脈起始處，而釘子尖部已經(jīng)穿透右肺動脈進(jìn)入了支氣管，橫亙于支氣管腔內(nèi)。

在為小王進(jìn)行取異物手術(shù)前，團(tuán)隊面臨兩個頗為棘手的難題。史藝告訴“醫(yī)學(xué)界”，一是麻醉師通過氣管插管的鏡子發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)有一根鋼釘，但不確定釘子是否完全穿透氣管。

二是釘子的形狀十分特殊，前半截類似鋼釘，后半截帶有塑料圍繞加固，整體較為粗大。“這種設(shè)計使得釘子打入心臟后更加牢固，難以拔出，同時也造成了更大的創(chuàng)傷?！?/p>

此外，由于釘子穿過氣管，其前段帶有濃痰等污染物，如果直接從心臟處拔出，很可能對心臟的無菌環(huán)境造成污染，從而帶來感染風(fēng)險。

從患者小王心臟取出的釘子

術(shù)中，史藝和高卿副主任醫(yī)師團(tuán)隊果斷決策，通過右側(cè)股動脈及上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。在并行循環(huán)輔助下，他們縱行切開主肺動脈。

“我們剖開心臟及其周邊組織后發(fā)現(xiàn)，釘子并未穿透氣管，大大降低了手術(shù)難度。”史藝表示，由于釘子造成的傷口周圍組織受損嚴(yán)重，無法直接縫合，手術(shù)團(tuán)隊從患者自身的心包取了一塊組織進(jìn)行修補。

修補完成后，他們通過給氣管施加壓力來檢查修補的組織是否牢固，確保沒有氣體泄漏。幸運的是，修補后的組織沒有鼓起，說明修補成功，沒有氣體進(jìn)入心臟。

史藝解釋，這一手術(shù)步驟至關(guān)重要，倘若修補失敗，氣管內(nèi)的污染物可能會進(jìn)入心臟，增加感染風(fēng)險。

針對取釘子的難題，手術(shù)團(tuán)隊則采取了充分的保護(hù)措施，例如使用紗布等材料進(jìn)行防護(hù)，并在拔出釘子后用稀釋的碘伏和鹽水對傷口進(jìn)行反復(fù)清洗和消毒。

史藝還特別強調(diào)，這位危重患者的麻醉過程極為復(fù)雜且充滿風(fēng)險，與常規(guī)麻醉完全不同?！斑@是因為患者的心臟受到血塊壓迫，收縮功能受限，一旦進(jìn)行麻醉，血壓可能會瞬間下降。”

對于常規(guī)患者而言，給予鎮(zhèn)靜藥物后，血管舒張可能只會使血壓下降20-30mmHg，但對這位心臟功能受損且靠藥物維持的患者來說，麻醉后血壓可能會急劇下降至30-40mmHg，甚至可能導(dǎo)致心臟停跳。

在這種情況下，麻醉團(tuán)隊需要在短時間內(nèi)精準(zhǔn)判斷患者的整體狀況，選擇合適的藥物，并設(shè)計出詳細(xì)的麻醉方案。這不僅需要豐富的經(jīng)驗，還需要準(zhǔn)確的判斷能力，以便在血壓下降時迅速采取措施，使用其他藥物將血壓拉回平穩(wěn)狀態(tài)。

經(jīng)過5個小時緊張而艱難的手術(shù)，在醫(yī)院多個科室的緊密協(xié)作下， 小王心臟內(nèi)的鋼釘最終被完整取出，心臟和肺動脈的修復(fù)工作也順利完成。

然而，危險信號并未完全解除?！坝捎谟倚膰?yán)重受損，患者術(shù)后出現(xiàn)了中度右心功能不全，也就是右心衰。此外，患者還出現(xiàn)了發(fā)燒癥狀，這表明氣道感染正在發(fā)生。”史藝告訴“醫(yī)學(xué)界”。

面對這些術(shù)后并發(fā)癥，小王被迅速轉(zhuǎn)入心外重癥監(jiān)護(hù)室。在這里，心外重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊對小王進(jìn)行了密切的監(jiān)測，動態(tài)評估他的病情變化，并根據(jù)他的實際狀況及時調(diào)整治療方案。

患者小王轉(zhuǎn)到普通病房

“醫(yī)學(xué)界”了解到，經(jīng)過團(tuán)隊的精心治療和護(hù)理，小王的病情逐漸穩(wěn)定下來。在重癥監(jiān)護(hù)室中待了大約5到6天后轉(zhuǎn)回到了普通病房。目前，小王已經(jīng)順利出院。

救治需講究時效和團(tuán)隊配合

史藝告訴“醫(yī)學(xué)界”，心臟外科手術(shù)中涉及的創(chuàng)傷類型多種多樣，但進(jìn)入心臟的異物手術(shù)并不常見。他記得，除了釘子外，他還曾為一名患兒在心臟中取過繡花針。

這名患兒多年前摔倒時胸口疼痛，但當(dāng)時沒有在意。十年后，患兒感到心臟不適，檢查發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜反流，原因是心臟里有一根繡花針扎在瓣膜上，導(dǎo)致瓣膜無法正常工作?！斑@根針在心臟里待了十年，最后取出時已經(jīng)生銹?！?/p>

另一個病例是，一位老先生在給自己做針灸時，針斷后跑到了心臟里。史藝團(tuán)隊通過拍片發(fā)現(xiàn)針橫在了心臟內(nèi)，最后在左心房找到并取了出來。

對于這類心臟遭釘子等物體貫穿的患者，其病情具有“急且兇險”的特征，手術(shù)及整體救治時間應(yīng)越快越好。

史藝介紹，這是因為患者心臟受到急性損傷，且釘子是未經(jīng)消毒的，進(jìn)入心臟后可能導(dǎo)致細(xì)菌感染和化膿等問題。因此，必須在最短時間內(nèi)將釘子取出，以減少對心臟的進(jìn)一步損害。

日常臨床工作中的史藝（圖與本文案例無關(guān)）

事實上，這類心臟外科手術(shù)的成功，不僅取決于手術(shù)團(tuán)隊的技術(shù)水平，還反映了醫(yī)院的綜合實力?！笆中g(shù)涉及多個科室的協(xié)作，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能導(dǎo)致救治失敗?！?/p>

史藝舉例稱，倘如急診科無法迅速完成必要的檢查，患者可能在到達(dá)手術(shù)室之前就失去救治機(jī)會，而這種高效的救治流程需要各科室常年磨合和訓(xùn)練才能實現(xiàn)。

據(jù)了解，北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟外科成立于1987年，經(jīng)過多年發(fā)展，現(xiàn)已成為國內(nèi)一流的心臟外科中心，每年完成超千例心臟外科手術(shù)，在各類心臟疾病診療方面積累了豐富經(jīng)驗。

來源：醫(yī)學(xué)界

校對：臧恒佳

編輯：莉 莉

值班編輯：郭雪梅

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