作者 | 樂清

　　來源 | 賽柏藍(lán)器械

　　
醫(yī)保監(jiān)管端口前移，從“萌芽”階段阻擊欺詐騙保。

　　01

　　醫(yī)保智能監(jiān)控落地

　　試點(diǎn)醫(yī)院名單公布

　　7月23日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于公布智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)和試點(diǎn)單位的通知》（簡(jiǎn)稱《通知》，完整附文末）。

　　今年4月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)的通知》，提出將參加試點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建設(shè)成為國(guó)家醫(yī)保局“兩庫”開發(fā)建設(shè)、公布公開的“試驗(yàn)田”，以及自查自糾的“標(biāo)桿”。

　　根據(jù)最新《通知》，此次智能監(jiān)管改革試點(diǎn)覆蓋全國(guó)92個(gè)地區(qū)（其中天津、河北、山東、海南、貴州、青海、寧夏為全省域范圍內(nèi)試點(diǎn)）、試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)359家。具體如下：

　　根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)的通知》，試點(diǎn)內(nèi)容包括“兩庫”建設(shè)、事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管場(chǎng)景監(jiān)控數(shù)據(jù)、應(yīng)用和歸集等7大試點(diǎn)目標(biāo)。

　　今年5月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于公開發(fā)布第一批智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)的公告》，涉及5類規(guī)則對(duì)應(yīng)明細(xì)，共計(jì)11290條（詳見：）。

　　7月22日，國(guó)家醫(yī)保局又公布《第二批智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)的公告》，宣布完成了“手術(shù)項(xiàng)目未按規(guī)定折價(jià)收費(fèi)”規(guī)則對(duì)應(yīng)知識(shí)點(diǎn)明細(xì)（共計(jì)378條）的意見征求和修訂完善工作。

　　按照國(guó)家醫(yī)保局部署，此次試點(diǎn)單位需通過改造3101、3103兩個(gè)接口實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保部門智能監(jiān)管子系統(tǒng)的對(duì)接。

　　基于信息技術(shù) 路徑打通， “兩庫”和 醫(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊都將被置入試點(diǎn)單位，實(shí)現(xiàn) 將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段。相較外部監(jiān)管，該模式更能從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生。

　　針對(duì)該類智能化監(jiān)管，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都表示樂意積極參與。山東某公立醫(yī)院醫(yī)保秘書對(duì)賽柏藍(lán)器械表示：“近年來醫(yī)保改革在加速推進(jìn)，院內(nèi)醫(yī)保辦對(duì)各類新政的理解有時(shí)候難免不夠透徹，依托智能監(jiān)控能夠減少因信息不對(duì)稱造成的非主觀醫(yī)保違規(guī)，除了幫助醫(yī)院主動(dòng)合規(guī)發(fā)展外，也能緩解院內(nèi)跨部門間的額外矛盾。”

　　02

　　醫(yī)保監(jiān)管新時(shí)代來臨

　　醫(yī)院、企業(yè)都將受益

　　智能系統(tǒng)在醫(yī)保監(jiān)管方面的能效已被驗(yàn)證。

　　今日（7月24日），國(guó)務(wù)院新聞辦公室“高質(zhì)量完成‘十四五’規(guī)劃”系列主題新聞發(fā)布會(huì)上提到，今年以來智能監(jiān)管子系統(tǒng)拒付、追回醫(yī)保基金3.3億元。

　　根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局《2024年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2024年全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?75億元，其中通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)?；饟p失31億元。

　　醫(yī)保智能監(jiān)控的構(gòu)想已提出多年，基于快速、高效推進(jìn)的愿景，國(guó)家醫(yī)保局表示，依托醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)事前提醒模塊，允許所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)免費(fèi)接入、調(diào)用。

　　另一方面，對(duì)于業(yè)務(wù)規(guī)模大、復(fù)雜程度高、信息技術(shù)實(shí)力強(qiáng)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，允許其直接將“兩庫”本地化部署、嵌入到HIS系統(tǒng)中，進(jìn)一步提高事前提醒的效率和準(zhǔn)確性。

　　基于“兩條腿走路”的框架設(shè)計(jì)，在加速縮小地區(qū)間信息化建設(shè)差異的同時(shí)，也從機(jī)制上為頭部醫(yī)院保留相對(duì)獨(dú)立性和自由度。

　　《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》近期發(fā)文指出，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的角度規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，并不是要消滅“個(gè)性化”，而是要促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為在遵循臨床路徑和診療規(guī)范的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)“個(gè)性化”與“規(guī)范化”相結(jié)合。

　　以兩庫為代表的智能手段，輻射影響并不局限在基金監(jiān)管層面，其能夠與醫(yī)保支付端改革形成聯(lián)動(dòng)，DRG即為代表之一。

　　在DRG付費(fèi)模式下，醫(yī)院面臨明確的費(fèi)用總額控制目標(biāo)。依托兩庫等智能監(jiān)控，醫(yī)院醫(yī)保合規(guī)支付的困境將迎來破解， 從而保障醫(yī)院DRG付費(fèi)可持續(xù)運(yùn)行，而這將直接賦能醫(yī)院經(jīng)營(yíng)。

　　對(duì)于醫(yī) 院而言，最直接的影響就是結(jié)余留用空間增大。去年發(fā)布的DRG/DIP2.0方案中明確提到，要按協(xié)議落實(shí)“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，確保約定的預(yù)算全部用于結(jié)算清算。

　　而基于DRG/DIP平穩(wěn)運(yùn)行，其特例單議、除外支付的機(jī)制便有更大能力推動(dòng)創(chuàng)新藥械發(fā)展，企業(yè)端也將憑此受益。

　　智能監(jiān)控時(shí)代的來臨，宣告醫(yī)?；鸨O(jiān)管拉升至全新維度，此次的92個(gè)試點(diǎn)地區(qū)（359家試點(diǎn)單位）將作為“試驗(yàn)田”，積累的自查自糾經(jīng)驗(yàn)將成為后續(xù)全國(guó)推廣的基石。

　　附：