凌晨3點，急診室的門被推開，張先生捂著胸口踉蹌而入。他面色蒼白，呼吸急促，自述“心臟快要跳出胸腔”，伴隨強烈的瀕死感。急診團隊迅速完善心電圖、心肌酶譜、床邊心超等檢查，結(jié)果卻顯示除輕度低鉀與過度通氣外，無明顯異常。這種“檢查正常卻癥狀劇烈”的情況，在臨床中并不罕見——當(dāng)軀體檢查排除器質(zhì)性疾病時，我們需警惕一種易被誤診的精神障礙：驚恐障礙。

于洋 主治醫(yī)師

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院主治醫(yī)師，在讀博士，國家二級心理咨詢師。曾獲院級“先進工作者”榮譽稱號，擅長治療焦慮癥、抑郁癥等疾病。研究方向為神經(jīng)影像技術(shù)在精神疾病中的應(yīng)用。目前主持國自然青年基金一項，在Radiology、HumanBrainMapping及BrainResearch等雜志合作發(fā)表SCI文章10篇，其中以第一作者或通訊作者發(fā)表SCI文章6篇（包括共同第一作者或共同通訊作者）。

何為驚恐障礙？

——不可預(yù)測的“身心海嘯”

驚恐發(fā)作是一種突然出現(xiàn)的強烈恐懼感或不適感，既可在平靜狀態(tài)下發(fā)生，也可在焦慮情緒中觸發(fā)，且往往缺乏明確誘因。其癥狀通常在數(shù)分鐘內(nèi)迅速達到頂峰，多數(shù)情況下可在1小時內(nèi)逐漸緩解，但過程中伴隨的強烈軀體與心理不適，常讓患者陷入極度恐慌。

驚恐障礙的核心特征在于反復(fù)、無預(yù)警的驚恐發(fā)作（PanicAttack）。更關(guān)鍵的是，發(fā)作后患者會長期處于對“下一次發(fā)作何時到來”的持續(xù)擔(dān)憂中，并因此出現(xiàn)一系列適應(yīng)不良的回避行為——例如不敢獨自居家、拒絕乘坐電梯或地鐵、回避前往人多的公共場所等，這些行為逐漸影響正常生活節(jié)奏。

根據(jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）》（DSM-5），確診驚恐障礙需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：

1. 存在反復(fù)且不可預(yù)測的驚恐發(fā)作；

2. 發(fā)作后至少1個月內(nèi)，持續(xù)存在以下情況之一或兩者皆有：再次發(fā)作及其后果（如失控、心臟病發(fā)作）產(chǎn)生強烈的焦慮或恐懼；現(xiàn)明顯的適應(yīng)不良行為（如刻意回避可能引發(fā)發(fā)作的場景、拒絕獨處等）；

3. 排除由藥物（如某些興奮劑、激素）、軀體疾?。ㄈ缂卓?、心律失常、哮喘）或其他精神障礙（如恐懼癥、抑郁癥）直接導(dǎo)致的類似癥狀。

驚恐發(fā)作的13個“警報信號”

發(fā)作時，患者常同時出現(xiàn)多種軀體與心理癥狀，典型表現(xiàn)包括：

● 心悸、心慌或心率明顯加速（感覺心臟“失控跳動”）；

● 出汗（尤其是手心、額頭突然大量出汗）；

● 震顫或發(fā)抖（多為四肢或全身不自主的輕微抖動）；

● 呼吸急促（感覺“喘不上氣”，不自覺地加快呼吸）；

● 窒息感（喉嚨像被堵住，仿佛無法吸入空氣）；

● 胸痛或胸部不適（可能表現(xiàn)為悶痛、刺痛或壓迫感）；

● 惡心或腹部不適（如腹脹、反胃、輕微腹痛）；

● 頭暈或眩暈感（感覺眼前發(fā)黑、站立不穩(wěn)）；

● 發(fā)冷或發(fā)熱感（突然一陣?yán)湟饣蛟餆?，與環(huán)境溫度無關(guān)）；

● 感覺異常（如手腳、口唇出現(xiàn)麻木或刺痛感）；

● 現(xiàn)實解體或人格解體（前者感覺周圍環(huán)境“不真實”，如在夢中；后者感覺“脫離自身”，像在旁觀自己的身體）；

● 害怕失控或“發(fā)瘋”（擔(dān)心自己會做出沖動行為，或精神狀態(tài)徹底崩潰）；

● 瀕死恐懼（強烈感覺“自己快要死了”，是最令患者恐懼的癥狀之一）。

需特別警惕非典型發(fā)作：約15%的患者發(fā)作時并無明顯恐懼感，僅表現(xiàn)為突發(fā)的軀體癥狀，如“心悸+呼吸困難+肢體麻木”等組合，這種情況極易被誤認為是心臟、呼吸等軀體疾病，需結(jié)合病史與檢查進一步鑒別。

易感因素

——大腦的“錯誤警報系統(tǒng)”

驚恐障礙的發(fā)病是 “應(yīng)激 - 素質(zhì)模型” 作用的結(jié)果，由遺傳脆弱性與環(huán)境壓力共同觸發(fā)神經(jīng)回路失調(diào)，導(dǎo)致身體 “警報系統(tǒng)” 誤激活。

1. 基因因素

遺傳學(xué)研究表明，驚恐障礙具有明顯的家族聚集性；易感基因可能位于染色體13q、18、9q等區(qū)域，COMT、CCK-B受體基因多態(tài)性與之關(guān)聯(lián)密切，通過影響神經(jīng)遞質(zhì)代謝和信號傳遞增加發(fā)病易感性。

2. 神經(jīng)生物學(xué)因素

大腦關(guān)鍵腦區(qū)功能異常是核心機制。身體輕微異常信號（如夜間心悸）會被杏仁核誤判為 “危險”，進而激活藍斑核、HPA 軸引發(fā)血壓驟升、心率加快等反應(yīng)；刺激中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)產(chǎn)生胸痛或逃跑行為；激活自主神經(jīng)通路，導(dǎo)致心悸、呼吸急促等軀體癥狀，類似 “假心?！薄?/p>

3. 神經(jīng)遞質(zhì)失衡

GABA（抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）功能不足使大腦過度興奮，難以抑制異常焦慮信號；5-羥色胺系統(tǒng)異常影響情緒和恐懼反應(yīng)調(diào)控，二者功能紊亂是重要發(fā)病機制。

4. 心理社會因素

童年不良經(jīng)歷、焦慮氣質(zhì)、重大生活應(yīng)激事件等，會增加成年后發(fā)病風(fēng)險，通過改變大腦發(fā)育或打破情緒調(diào)控平衡誘發(fā)驚恐發(fā)作。

科學(xué)識別

——破除“心臟病”誤診困局

驚恐發(fā)作因心悸、胸痛等軀體化癥狀，易被誤判為急性心臟病，導(dǎo)致患者反復(fù)就診于內(nèi)科。出現(xiàn)以下情況需警惕并轉(zhuǎn)診精神科：

● 突發(fā)心悸、胸痛等強烈軀體癥狀，但多次心血管檢查無異常；

● 癥狀突發(fā)、高峰持續(xù)短（數(shù)分鐘至1小時內(nèi)緩解）且反復(fù)發(fā)作；

● 發(fā)作時伴強烈恐懼、瀕死感，或事后持續(xù)擔(dān)憂再發(fā)；

● 因恐懼發(fā)作出現(xiàn)回避行為（如不敢獨處、外出）。

精神科醫(yī)生通過詳細問診、精神檢查、量表評估（如驚恐障礙嚴(yán)重程度量表），結(jié)合軀體檢查排除器質(zhì)性疾?。ㄈ缂卓骸⑾龋?，依據(jù)DSM-5標(biāo)準(zhǔn)明確診斷，避免誤診。

治療展望

——重塑大腦的“安全模式”

目前循證醫(yī)學(xué)證實的有效方案包括心理治療、藥物干預(yù)及新興神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，三者協(xié)同可顯著提升療效。

1. 認知行為療法（CBT）：從“認知重構(gòu)”到“行為重塑”

認知行為療法是驚恐障礙的一線心理治療手段，通過打破“軀體癥狀→災(zāi)難化解讀→焦慮加劇→發(fā)作強化”的惡性循環(huán)，幫助患者建立對癥狀的理性認知與應(yīng)對能力。

2. 精準(zhǔn)藥物干預(yù)：靶向調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)平衡

藥物治療通過調(diào)節(jié)大腦內(nèi)異常的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，從生物學(xué)層面抑制“錯誤警報”的觸發(fā)，適用于中重度發(fā)作、伴隨明顯預(yù)期焦慮或CBT療效不佳的患者。目前臨床常用藥物包括：

● SSRIs（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）：通過提高突觸間隙5-羥色胺濃度，改善焦慮情緒與恐懼反應(yīng)，是長期治療的首選藥物。需從小劑量起始（如舍曲林25mg/日），逐漸調(diào)整至治療量，通常2-4周起效，建議維持治療1年以上以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險；

● SNRIs（5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑）：雙重調(diào)控5-羥色胺與去甲腎上腺素系統(tǒng)，可增強對軀體癥狀的控制效果；

● 苯二氮?類藥物：能快速緩解急性發(fā)作時的強烈焦慮與軀體不適，但因其可能產(chǎn)生依賴，僅建議短期（不超過2周）用于過渡期治療或急性發(fā)作應(yīng)急處理，需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。

藥物治療需遵循“個體化”原則，醫(yī)生會根據(jù)患者發(fā)作頻率、軀體反應(yīng)、合并疾病等調(diào)整方案，避免自行停藥或增減劑量。

3. 神經(jīng)調(diào)控新技術(shù)：靶向糾正腦區(qū)功能異常

對于藥物與心理治療效果不佳的難治性患者，神經(jīng)調(diào)控技術(shù)為治療提供了新方向。其中經(jīng)顱磁刺激（TMS）應(yīng)用最為廣泛：通過特定頻率的磁場脈沖靶向刺激大腦背外側(cè)前額葉皮層，調(diào)節(jié)前額葉-杏仁核通路的功能連接，改善情緒調(diào)控能力。

結(jié)語

停藥后復(fù)發(fā)概率高，需長期維持鞏固治療1年以上。在發(fā)作期，我們可以采用"STOP"四步法來科學(xué)應(yīng)對：S即暫停行動（Stop），立即停止當(dāng)前活動；T是計時觀察（Time），打開手機秒表記錄：90%發(fā)作在10分鐘內(nèi)自然緩解；O代表氧氣調(diào)節(jié)（Oxygen），用紙袋或塑料袋/雙手罩住口鼻緩慢呼吸（防過度換氣）

吸氣4秒→屏息2秒→呼氣6秒，循環(huán)至癥狀減輕；P是感知轉(zhuǎn)移（Perceptionshift），緊握冰塊刺激手掌，用強烈冷感轉(zhuǎn)移注意力（部分人有效）。

科學(xué)看待，合理應(yīng)對，才能讓我們在與疾病的相處中更有主動權(quán)。長期維持鞏固治療是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，如同為健康搭建堅固的 “防護盾”，需耐心堅持方能筑牢防線。

參考文獻

1、Hettema JM, Neale MC, Kendler KS. A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders. Am J Psychiatry. 2001;158(10):1568-78.

2、Kessler RC, Davis CG, Kendler KS. Childhood adversity and adult psychiatric disorder in the US National Comorbidity Survey. Psychol Med. 1997 Sep;27(5):1101-19.

3、Hettema JM, Neale MC, Myers JM, et al. A population-based twin study of the relationship between neuroticism and internalizing disorders. Am J Psychiatry. 2006 May;163(5):857-64.

作者：于洋浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院主治醫(yī)師