摘要：急性心肌梗死（AMI）后心室重構(gòu)是心力衰竭（HF）發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，同時(shí)是影響患者預(yù)后的主要因素之一1；盡管再灌注療法的應(yīng)用使更多AMI患者得到及時(shí)救治，但部分患者仍會(huì)發(fā)生心肌梗死后的HF，而心室重構(gòu)往往是HF發(fā)生前的必然過(guò)程2，因此，亟需探索AMI后心室重構(gòu)的治療策略，以彌補(bǔ)當(dāng)前治療的局限性。

近年研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方丹參滴丸具有多靶點(diǎn)的藥理作用，對(duì)心肌梗死后的心室重構(gòu)可能具有改善作用，引起了臨床的高度關(guān)注，為進(jìn)一步探討復(fù)方丹參滴丸在改善心肌梗死后患者心功能的療效和安全性，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）王連生教授團(tuán)隊(duì)牽頭開展了一項(xiàng)多中心、長(zhǎng)周期（48周）的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（即CODE-AAMI研究）3，為復(fù)方丹參滴丸改善心肌梗死后心功能提供了更堅(jiān)實(shí)的科學(xué)支撐。

AMI后心室重構(gòu)為HF與死亡的關(guān)鍵推手，臨床管理亟需優(yōu)化

AMI后心室重構(gòu)，是指AMI后心室持續(xù)發(fā)生的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能的改變過(guò)程，可表現(xiàn)為左心室擴(kuò)大、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低和/或局部室壁活動(dòng)異常，是決定AMI后心臟事件發(fā)生率和遠(yuǎn)期預(yù)后的主要因素。在患者出現(xiàn)HF癥狀前，心室重構(gòu)多表現(xiàn)為無(wú)癥狀的結(jié)構(gòu)和功能異常（心臟的收縮或舒張功能不全）；數(shù)據(jù)顯示，AMI后患者中出現(xiàn)無(wú)癥狀左心室收縮功能障礙的比率高達(dá)30%~60%1。

心臟影像學(xué)檢查對(duì)心肌梗死后心室重構(gòu)的診斷與治療具有重要意義，常用的影像學(xué)檢查方法包括超聲心動(dòng)圖檢測(cè)、心臟磁共振成像（CMRl）與放射性核素顯像等。其中，超聲心動(dòng)圖因使用簡(jiǎn)單、可及性高（包括便捷性）、安全性佳且可動(dòng)態(tài)觀察心臟的結(jié)構(gòu)和功能等特點(diǎn)，成為臨床評(píng)價(jià)心臟收縮與舒張功能首選的方法。而CMRI憑借高分辨率與精準(zhǔn)量化能力，成為目前公認(rèn)測(cè)量心室容積、室壁厚度、左心室質(zhì)量和LVEF等心臟收縮與舒張功能指標(biāo)的金標(biāo)準(zhǔn)1。

心肌梗死后心室重構(gòu)的主要治療目標(biāo)為預(yù)防、減緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)以降低HF與死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，干預(yù)措施包括危險(xiǎn)因素預(yù)防、早期血運(yùn)重建及擇期行相關(guān)梗死血管開通、藥物治療以及基于器械的輔助治療等1。值得注意的是，盡管作為早期再灌注策略的直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PPCI）聯(lián)合心臟保護(hù)藥物，可能顯著改善心肌灌注，但心肌再灌注損傷和微循環(huán)障礙仍然會(huì)導(dǎo)致心梗后心室重塑和慢性心衰3。一項(xiàng)連續(xù)入選284例接受經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)治療的AMI患者的研究，在觀察了24h、1個(gè)月、6個(gè)月的心電圖（ECG）和心臟造影后發(fā)現(xiàn)，30%的AMI患者在PCI后6個(gè)月發(fā)生了心室重構(gòu)1。

在藥物治療方面，有研究表明血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑能夠改善心梗后的心室重塑，但在臨床實(shí)踐中，常因患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等原因難以達(dá)到足量使用3-4。因此，尋找能夠有效干預(yù)心室重構(gòu)進(jìn)程、彌補(bǔ)現(xiàn)有治療不足的新策略，已成為AMI后管理亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

現(xiàn)代中藥復(fù)方丹參滴丸為AMI后心室重構(gòu)管理困境提供了新選擇

近期，由江蘇省人民醫(yī)院王連生教授團(tuán)隊(duì)牽頭開展的CODE-AAMI研究3結(jié)果發(fā)表于國(guó)際權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊J Biomed Res，研究證實(shí)復(fù)方丹參滴丸可顯著改善急性前壁 ST 段抬高型心肌梗死（AAMI）患者24周和48周時(shí)LVEF水平，且未引起嚴(yán)重不良事件，該結(jié)果支持復(fù)方丹參滴丸在AAMI患者中進(jìn)行臨床應(yīng)用。

研究共納入我國(guó)11個(gè)臨床中心247例患有AAMI并接受PCI的患者，并將其隨機(jī)分為接受復(fù)方丹參滴丸治療組（n=126）或安慰劑組（n=121），隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)48周，旨在評(píng)估復(fù)方丹參滴丸在改善AAMI患者心功能方面的療效和安全性。鑒于AAMI與HF風(fēng)險(xiǎn)增加存在密切關(guān)聯(lián)，該研究特別針對(duì)首次發(fā)生AAMI的患者展開，更精確地探究心室重構(gòu)對(duì)心功能的影響，同時(shí)最大程度地減少既往存在的心肌損傷的干擾作用。

研究顯示，在第24周隨訪（最小二乘均值：3.31；95%置信區(qū)間：1.72-4.90；P<0.001）以及第48周隨訪時(shí)（最小二乘均值：4.35；95%置信區(qū)間：2.76-5.94；P<0.001），接受復(fù)方丹參滴丸治療的患者LVEF的改善幅度大于接受安慰劑治療的患者。但在左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）和左心室收縮末期內(nèi)徑（LVDs）方面，復(fù)方丹參滴丸組與安慰劑組之間無(wú)顯著差異；該結(jié)果提示復(fù)方丹參滴丸可能通過(guò)不依賴于其排鈉和促進(jìn)排尿的作用機(jī)制來(lái)改善心功能，同時(shí)也顯示出其改善心室重構(gòu)可能性。

圖. PCI術(shù)后患者4周、24周及48周時(shí)超聲心動(dòng)圖參數(shù)及NT-proBNP水平較基線的變化

在安全性方面，復(fù)方丹參滴丸組總不良事件發(fā)生數(shù)量為46起，而安慰劑組為36起，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.260）；同時(shí)，復(fù)方丹參滴丸組的嚴(yán)重不良事件發(fā)生數(shù)量為6起，安慰劑組為4起（P=0.562）。此外，未報(bào)告與研究藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。

這項(xiàng)多中心（11個(gè)中心）、長(zhǎng)周期（48周）的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，為復(fù)方丹參滴丸改善心肌梗死后心功能（即LVEF水平）提供了高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有力地支持了復(fù)方丹參滴丸在AAMI患者中進(jìn)行臨床應(yīng)用。同時(shí)，針對(duì)臨床現(xiàn)有治療藥物可能因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等因素而使用不足的臨床困境，復(fù)方丹參滴丸顯示出明確的改善心功能的療效，且不增加安全風(fēng)險(xiǎn)，或?qū)锳MI后心室重構(gòu)管理提供重要的新選擇。

追本溯源，復(fù)方丹參滴丸多成分、多靶點(diǎn)特點(diǎn)為其臨床獲益提供科學(xué)依據(jù)

復(fù)方丹參滴丸改善AMI后心室重構(gòu)的作用與其多成分、多靶點(diǎn)的藥理特性密切相關(guān)。該藥是由丹參、三七和冰片三味中藥組成，起效迅速，通常5~15分鐘即可發(fā)揮作用，既可舌下含服用于急救，也可口服用于常規(guī)治療；根據(jù)《復(fù)方丹參滴丸臨床應(yīng)用專家共識(shí)》5（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》），該藥能夠有效緩解心絞痛癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間、減少心絞痛發(fā)作次數(shù)以及減少硝酸甘油的使用量；因此，《共識(shí)》建議在冠心病心絞痛患者標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療（推薦劑量為10粒/次，3次/日，口服或舌下含服）。同時(shí)，《共識(shí)》還指出，對(duì)于冠脈介入圍手術(shù)期的心絞痛患者，復(fù)方丹參滴丸亦能夠改善患者臨床癥狀，具有保護(hù)心功能作用。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究進(jìn)一步揭示，復(fù)方丹參滴丸多靶點(diǎn)發(fā)揮作用，不僅對(duì)缺血再灌注損傷和其他原因引起的微循環(huán)障礙都具有良好的預(yù)防和治療作用6，還能改善急性心肌缺血后的能量代謝，有助于向正常的葡萄糖代謝轉(zhuǎn)化7；上述基礎(chǔ)研究均提示，該藥物可能對(duì)AMI后的心室重構(gòu)具有改善作用。

此外，既往臨床研究同樣支持其應(yīng)用價(jià)值，一項(xiàng)小樣本臨床研究表明，術(shù)前1周起始復(fù)方丹參滴丸10粒/次，3次/日，術(shù)后繼續(xù)服用兩周，患者再發(fā)心絞痛、無(wú)復(fù)流、HF發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，同時(shí)，其LVEF較治療前顯著改善8。

上述基礎(chǔ)研究與臨床循證結(jié)果與CODE-AAMI研究結(jié)論相互印證，共同構(gòu)建了復(fù)方丹參滴丸用于AMI后心室重構(gòu)管理的完整證據(jù)鏈，凸顯了經(jīng)過(guò)現(xiàn)代科學(xué)方法驗(yàn)證的中成藥在心血管疾病管理中的獨(dú)特價(jià)值和潛力。

總結(jié)

AMI后心室重構(gòu)的管理是心血管疾病領(lǐng)域面臨的的重要挑戰(zhàn)，復(fù)方丹參滴丸憑借其多靶點(diǎn)的藥理作用以及多項(xiàng)研究證實(shí)的有效性和安全性，為破解這一困局提供了新的選擇。CODE-AAMI研究的發(fā)表，標(biāo)志著在應(yīng)對(duì)AMI后心室重構(gòu)這一關(guān)鍵臨床挑戰(zhàn)上取得了重要進(jìn)展。復(fù)方丹參滴丸顯著改善心功能和良好的安全性，為破解心室重構(gòu)管理困局提供了有力的武器，并為全球貢獻(xiàn)了具有中國(guó)特色的解決方案。

專家簡(jiǎn)介

王連生 教授

• 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）心內(nèi)科副主任、冠心病區(qū)主任、二級(jí)教授、二級(jí)主任醫(yī)師，博導(dǎo)，美國(guó)UTMB訪問(wèn)學(xué)者

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)冠心病與動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)組委員

• 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合心血管病專委會(huì)副主委

• 江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)副主任委員、南京市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)主任委員

• 江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)分會(huì)候任主委

• 江蘇省老年醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)副主任委員

• 江蘇省研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)科普委員會(huì)主任委員

• 江蘇省胸痛專業(yè)質(zhì)控中心副主任

• 江蘇省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)人才、南京市舉薦人才

• 江蘇省高校青藍(lán)工程科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)帶頭人、江蘇省“333工程”第二層次培養(yǎng)對(duì)象

• 國(guó)家自然科學(xué)基金心血管病創(chuàng)新研究群體核心成員

• 先后主持國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目6項(xiàng)、主持國(guó)家科技重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃子課題2項(xiàng)，發(fā)表文章150多篇（其中包括Circulation在內(nèi)的SCI收錄論文100多篇），獲得省部級(jí)科技成果獎(jiǎng)勵(lì)5項(xiàng)

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