導(dǎo) 語

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床營養(yǎng)治療在住院患者康復(fù)進(jìn)程中的關(guān)鍵地位日益凸顯。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）治療作為住院患者綜合治療管理的核心環(huán)節(jié)，其在理念革新與實踐應(yīng)用等方面均呈現(xiàn)出全新的發(fā)展態(tài)勢。南京鼓樓醫(yī)院大外科主任、結(jié)直腸外科主任陳剛教授長期深耕普外科領(lǐng)域，在外科臨床營養(yǎng)治療的實踐與探索中積累了豐富經(jīng)驗。本期，陳主任將結(jié)合自身多年的研究成果與臨床實踐展開分析，探討EN治療在住院患者康復(fù)過程中發(fā)揮的重要作用。

住院患者的營養(yǎng)困局，

亟待破局的康復(fù)阻礙

在臨床，大部分患者可能由于攝入不足或利用障礙導(dǎo)致營養(yǎng)不良。如不及時干預(yù)，則可能影響最終的治療結(jié)局。尤其是住院患者，營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，近年來國內(nèi)外多中心調(diào)查研究顯示，住院患者入院時營養(yǎng)不良發(fā)生率為14.67%～31.02%，胃腸道大手術(shù)患者營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險高達(dá)54%，其發(fā)生與患者年齡、基礎(chǔ)疾病和手術(shù)因素等有關(guān)；營養(yǎng)不良也是導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的主要因素，包括住院時間延長、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加等[1-3]。

然而，我國營養(yǎng)觀念發(fā)展起步較晚，約44%營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者未能接受規(guī)范化的營養(yǎng)治療[4]。當(dāng)前營養(yǎng)困境成因復(fù)雜，涉及營養(yǎng)觀念滯后、診斷評估不足等多方面因素。其中，臨床營養(yǎng)治療的規(guī)范實施問題頗為棘手，例如EN、腸外營養(yǎng)（PN）使用優(yōu)先級，制約著營養(yǎng)治療的效果；治療選擇相對有限，在應(yīng)對多樣化的患者需求時捉襟見肘；營養(yǎng)治療過程缺乏精細(xì)且統(tǒng)一的流程，無法切實助力患者康復(fù)等。

面對困局，國內(nèi)外權(quán)威指南（如歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會[ESPEN]、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會[ASPEN]、中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會[CSPEN]）均強(qiáng)調(diào)了規(guī)范營養(yǎng)診療的重要性，為營養(yǎng)治療提供了科學(xué)的指導(dǎo)框架。

指南與實踐相結(jié)合，

引領(lǐng)臨床營養(yǎng)治療的規(guī)范化與個體化

01 科學(xué)指引——EN先行，規(guī)范開啟健康通路

營養(yǎng)途徑的合理選擇是保障營養(yǎng)治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，國內(nèi)外多部指南共識均推薦EN優(yōu)先原則，為臨床營養(yǎng)治療奠定了堅實基礎(chǔ)，規(guī)范了營養(yǎng)治療的實施路徑。如2019年《ESPEN重癥監(jiān)護(hù)病房臨床營養(yǎng)指南》[5]明確提出，當(dāng)胃腸道功能存在時，EN應(yīng)優(yōu)先于PN。此外，《中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南（2023）》[6]強(qiáng)調(diào)了EN在維持腸道屏障功能、減少感染風(fēng)險及降低醫(yī)療成本方面的優(yōu)勢，并指出EN是存在營養(yǎng)風(fēng)險和（或）營養(yǎng)不良，且胃腸道有功能并可安全使用時的首選營養(yǎng)干預(yù)方法。

02 早期干預(yù)，解鎖多元患者的獲益密碼

?外科手術(shù)患者早期EN獲益：2017年《ESPEN指南：外科手術(shù)中的臨床營養(yǎng)》[7]建議，術(shù)后24小時內(nèi)，尤其是胃腸道手術(shù)患者應(yīng)及時啟動EN；《加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理指南（2018）》[8]進(jìn)一步指出，術(shù)后早期啟用EN可加速胃腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥；2022年我國《結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)治療專家共識》[9]指出，如果患者存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良，要給予10～14d的術(shù)前營養(yǎng)治療，首選EN。臨床研究表明[10]，早期EN是外科手術(shù)患者改善臨床預(yù)后的核心舉措，可助力患者更快回歸正常生活。

?重癥患者早期EN獲益：2019年《ESPEN重癥監(jiān)護(hù)病房臨床營養(yǎng)指南》[5]指出，早期啟動EN（入院24～48小時內(nèi)）可顯著改善重癥患者的臨床結(jié)局；基于比較早期EN與延遲EN的隨機(jī)對照試驗的薈萃分析顯示，早期啟用EN可使重癥患者的感染發(fā)生率降低[11]、住院時間縮短[12]、病死率下降[13]。

?膿毒癥患者早期EN獲益：《SCCM/ASPEN成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評定指南（2016）》[14]與《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[15]均強(qiáng)調(diào)，膿毒癥患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)盡早（48小時內(nèi)）開啟營養(yǎng)支持，且EN為首選；臨床實踐表明[16,17]，早期EN可改善膿毒癥患者術(shù)后疾病的嚴(yán)重程度，改善膿毒癥患者的免疫功能，降低多器官衰竭風(fēng)險等。

03 契合患者獨(dú)特需求，實施個體化EN治療

不同疾病類型患者的身體代謝狀況、營養(yǎng)需求以及胃腸道功能等存在顯著差異，例如糖尿病患者，在保障基礎(chǔ)營養(yǎng)成分的基礎(chǔ)上，需要考慮延緩葡萄糖吸收，減少血糖波動；腫瘤患者則需高能量的支持。因此，制定契合患者獨(dú)特狀況的個體化EN治療方案至關(guān)重要。基于此，各大營養(yǎng)指南一致推薦依據(jù)患者具體狀況制定個體化EN支持方案，為臨床實踐提供了堅實的理論與實踐依據(jù)[5,6,14]。

因此，臨床中針對不同患者的特點(diǎn)，需要采用不同的EN配方。例如胃腸道功能正常的患者，一般采用整蛋白配方以提供全面均衡的營養(yǎng)；胃腸功能障礙患者建議使用短肽配方，易于吸收，減輕胃腸消化負(fù)擔(dān)；糖尿病患者適用含多種膳食纖維來源的配方，有助于控制血糖波動；而富含ω-3脂肪酸和精氨酸的配方可能改善重癥患者的免疫功能。

EN領(lǐng)域新態(tài)勢，

國產(chǎn)力量推動行業(yè)發(fā)展

既往，國際大型藥企憑借深厚積累，在EN市場占據(jù)主導(dǎo)地位，其產(chǎn)品廣泛應(yīng)用于臨床。近年來，得益于研發(fā)能力的顯著提升，國產(chǎn)藥準(zhǔn)字EN制劑已取得長足進(jìn)步并嶄露頭角。這不僅為臨床治療提供了更多優(yōu)質(zhì)選擇，更有望推動該治療領(lǐng)域的持續(xù)發(fā)展與完善。

針對不同疾病類型患者和特殊人群的差異化需求，國產(chǎn)藥準(zhǔn)字EN制劑如短肽配方（SP）、整蛋白糖尿病配方（TPF-D）、整蛋白強(qiáng)化膳食纖維配方（TPF-FOS）等在能量配比等核心成分設(shè)定上嚴(yán)格遵循國際指南共識的推薦，確保配方精準(zhǔn)科學(xué)；在生產(chǎn)環(huán)節(jié)，選用優(yōu)質(zhì)進(jìn)口原料并優(yōu)化工藝流程，有助于提升產(chǎn)品安全性與穩(wěn)定性；包裝設(shè)計持續(xù)革新，更好地滿足了患者多樣化營養(yǎng)治療需求。

目前，多種國產(chǎn)藥準(zhǔn)字EN制劑已被納入醫(yī)保乙類報銷范圍，有力推動了其臨床普及，減輕患者負(fù)擔(dān)、助力醫(yī)?？刭M(fèi)。國產(chǎn)藥準(zhǔn)字EN制劑的蓬勃發(fā)展為國內(nèi)營養(yǎng)領(lǐng)域注入強(qiáng)勁動力，企業(yè)持續(xù)投入研發(fā)，提升自身研發(fā)能力與技術(shù)水平，帶動行業(yè)技術(shù)創(chuàng)新，為國民健康保障貢獻(xiàn)力量。

未來，相信隨著醫(yī)學(xué)研究的深入與技術(shù)的不斷進(jìn)步，腸內(nèi)營養(yǎng)治療將在規(guī)范化與個體化的道路上持續(xù)發(fā)展，為更多住院患者帶來康復(fù)希望。

專家簡介

陳剛 教授

• 南京鼓樓醫(yī)院大外科主任、結(jié)直腸外科主任；江蘇省醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會會長；主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。
• 1991年本科畢業(yè)于同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)德語醫(yī)學(xué)專業(yè)，1999獲同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)外科學(xué)專業(yè)博士學(xué)位。德國弗賴堡大學(xué)腫瘤研究所博士后，日本長崎國立病院消化器外科訪問學(xué)者。
• 現(xiàn)任江蘇省醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會會長；中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會內(nèi)分泌外科學(xué)組委員，中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會委員，中國抗癌協(xié)會中西整合結(jié)直腸癌專委會常委。
• 從事普通外科工作30余年,專業(yè)方向為結(jié)直腸外科。精于以膜解剖為導(dǎo)向及保留自主神經(jīng)的腹腔鏡與機(jī)器人結(jié)直腸癌根治手術(shù)及結(jié)直腸腫瘤的規(guī)范化綜合治療；完成機(jī)器人結(jié)直腸癌根治手術(shù)超過500例。擅長直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)、低位直腸癌經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除及生物材料盆底重建（ELAPE）手術(shù)、超低位極限保肛的經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除（ISR）手術(shù)、復(fù)發(fā)及困難結(jié)直腸腫瘤的腹盆腔臟器聯(lián)合切除手術(shù)、直腸肛管腫瘤經(jīng)骶尾部和經(jīng)肛局部切除手術(shù)等。首創(chuàng)低位直腸手術(shù)吻合口瘺防治技術(shù)，直腸手術(shù)不行保護(hù)性造口，免除了造口給患者帶來的額外創(chuàng)傷和二次手術(shù)還納造口的痛苦，術(shù)后吻合口瘺及出血發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于業(yè)內(nèi)水平。亦擅長各種盆底和肛門良性疾病手術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]崔紅元, 朱明煒, 陳偉, 等. 中國老年住院患者營養(yǎng)狀態(tài)的多中心調(diào)查研究[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2021, 40(3):364-369. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2021.03.019.

[2]楊鑫, 崔紅元, 陳偉, 等. 普通外科病人住院期間營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良動態(tài)變化的多中心橫斷面調(diào)查[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2020, 27(5):270-273. DOI: 10.16151/j.1007-810x.2020.05.004.

[3]Seo JM, Joshi R, Chaudhary A, Hsu HS, Trung LV, Inciong JF, Usman N,Hendrawijaya I, Ungpinitpong W. A multinational observational study of clinicalnutrition practice in patients undergoing major gastrointestinal surgery: TheNutrition Insights Day. Clin Nutr ESPEN. 2021 Feb;41:254-260.

[4]Song D, Zhang L, Zhang Y, Liu S, Shen R, Zhou W, Yang X, Cui Y, Zhao H, ChenY, Chang Y, Shi Y, Bian X, Guo S, Chen W, Yu J, Xv J, Zhang X, Song J, Chen L,Wu J, Wang X. Risk factors for inpatient malnutrition and length of stayassessed by 'NutritionDay' in China. Asia Pac J Clin Nutr. 2022;31(3):561-569.

[5]Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):48-79.

[6]中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會. 中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南（2023版）[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2023, 103(13) : 946-974.

[7]Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, Laviano A, Ljungqvist O, Lobo DN, Martindale R, Waitzberg DL, Bischoff SC, Singer P. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017 Jun;36(3):623-650.

[8]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會. 加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理指南(2018)[J]. 中華麻醉學(xué)雜志,2018,38(1):8-13.

[9]中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會,中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會. 結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)治療專家共識[J]. 腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2022,9(6):735-740.

[10]Imran A, Ismail M, Raza AA, Gul T, Khan A, Shah SA. A Comparative Study Between the Early and Late Enteral Nutrition After Gastrointestinal Anastomosis Operations. Cureus. 2024 Jan 21;16(1):e52686.

[11]Blaser AR, Starkopf J, Kirsim?gi ü, et al. Definition, prevalence, and outcome of feeding intolerance in intensive care: a systematic review and meta-analysis [J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2014, 58 (8):914-922.

[12]Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review [J]. Crit Care Med, 2001, 29 (12): 2264-2070.

[13]Doig GS, Heighes PT, Simpson F, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomised controlled trials [J]. Intensive Care Med, 2009, 35 (12):2018-2027.

[14]McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR, Compher C; Society of Critical Care Medicine; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Feb;40(2):159-211.

[15]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 . 中國嚴(yán)重膿毒癥 / 膿毒性休克治療指南（2014）[J] . 中華內(nèi)科雜志 , 2015, 54(6): 557-581.

[16]Liu Y, Zhao W, Chen W, Shen X, Fu R, Zhao Y, Liu H. Effects of Early Enteral Nutrition on Immune Function and Prognosis of Patients With Sepsis on Mechanical Ventilation. J Intensive Care Med. 2020 Oct;35(10):1053-1061.

[17]Xu F, Lu G, Wang J. Enhancing sepsis therapy: the evolving role of enteral nutrition. Front Nutr. 2024 Oct 1;11:1421632.