引言

Lisfranc損傷即跖跗關(guān)節(jié)損傷是一種罕見但嚴(yán)重的足部損傷。目前報道的發(fā)病率約為每年9-14/100,000人。跖跗關(guān)節(jié)損傷的范圍從輕微的扭傷到復(fù)雜的開放性骨折脫位，可由間接或直接外力作用引起。大約三分之二的損傷由低能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，這種低能量創(chuàng)傷引起的跖跗關(guān)節(jié)損傷通常較為隱匿，是由于軸向外力和（或）旋轉(zhuǎn)力作用于跖屈固定的足部所致。值得注意的是，大約三分之二的跖跗關(guān)節(jié)損傷由低能量創(chuàng)傷引起。跖跗關(guān)節(jié)脫位在超過90%的情況下，會伴有中足跖骨近端骨折，在高達(dá)30%的情況下，會伴有足部筋膜室綜合征。跖跗關(guān)節(jié)損傷常與Chopart關(guān)節(jié)損傷同時發(fā)生。大約四分之一的跖跗關(guān)節(jié)損傷在初次診斷時被漏診或誤診，因此治療不當(dāng)。跖跗關(guān)節(jié)損傷治療不當(dāng)會導(dǎo)致疼痛等后遺癥，如不穩(wěn)定、畸形和骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響足部功能和生活質(zhì)量。

圖示一例合并跗橫關(guān)節(jié)（Chopart關(guān)節(jié)）損傷及與跖跗關(guān)節(jié)（Lisfranc關(guān)節(jié)）損傷患者的常規(guī)X線片。

圖示一例合并跗橫關(guān)節(jié)（Chopart關(guān)節(jié)）損傷及與跖跗關(guān)節(jié)（Lisfranc關(guān)節(jié)）損傷患者的計算機斷層掃描三維重建圖像。

解剖

跖跗關(guān)節(jié)由3塊楔骨、骰骨和5塊跖骨組成。它具有階梯狀的關(guān)節(jié)走向，可分為3個關(guān)節(jié)部分。在活動度較大的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)部分，內(nèi)側(cè)楔骨與第一跖骨相關(guān)節(jié)。中間關(guān)節(jié)部分由中間楔骨、外側(cè)楔骨以及對應(yīng)的第二、三跖骨組成，是微動的雙關(guān)節(jié)。外側(cè)關(guān)節(jié)部分在3個跗跖關(guān)節(jié)中活動度最大，由骰骨和與之相關(guān)節(jié)的第四、五跖骨構(gòu)成。第二至第五跖骨基底通過堅韌的背側(cè)、骨間和足底韌帶相互連接，其中韌帶的穩(wěn)定性主要由強大的足底和骨間韌帶復(fù)合體維持，而相應(yīng)的背側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)則明顯較弱。在第一和第二跖骨基底之間不存在這樣的韌帶連接，取而代之的是跖跗韌帶，它由背側(cè)、骨間和足底部分組成，從內(nèi)側(cè)楔骨延伸至第二跖骨基底，在足底還額外與第三跖骨基底有韌帶連接。一方面，第一和第二跖骨之間缺乏韌帶連接，導(dǎo)致第一跖骨相對于第二跖骨的活動度增加；另一方面，這也增加了受傷的風(fēng)險。在跖跗關(guān)節(jié)處形成了足橫弓，3塊楔骨位于足橫弓的頂點。值得注意的是，第一和第二跖骨基底之間不存在韌帶連接，而是由跖跗韌帶復(fù)合體從內(nèi)側(cè)楔骨延伸至第二跖骨基底，并在足底額外連接到第三跖骨基底。足橫弓是根據(jù)自承式楔塊原理構(gòu)建的。第二跖骨基底就像一塊鎖石，嵌入內(nèi)側(cè)和外側(cè)楔骨之間，賦予足橫弓機械穩(wěn)定性。除了骨骼的形態(tài)結(jié)構(gòu)，足橫弓還通過腓骨長肌和脛骨后肌的相互作用，像一個支撐拱一樣，動態(tài)地穩(wěn)定足橫弓。

圖示跖跗關(guān)節(jié)（Lisfranc關(guān)節(jié)）示意圖。

圖示Lisfranc韌帶復(fù)合體示意圖。C1內(nèi)側(cè)楔骨，M2第2跖骨，M3第3跖骨。

圖示軸向CT投影中跖跗關(guān)節(jié)（Lisfranc關(guān)節(jié)）高度處的足橫弓。

診斷

臨床癥狀

跖跗關(guān)節(jié)損傷的臨床表現(xiàn)從輕微癥狀，如非特異性的中足腫脹、局部壓痛、負(fù)重或活動時疼痛，到開放性損傷、明顯畸形伴嚴(yán)重軟組織損傷和（或）并發(fā)筋膜室綜合征不等。足底瘀斑是嚴(yán)重足部損傷的一個特征性表現(xiàn)，由強大的足底韌帶結(jié)構(gòu)撕裂引起。

圖示跖跗關(guān)節(jié)（Lisfranc關(guān)節(jié)）損傷時足底瘀斑的特征性臨床表現(xiàn)圖像。

影像學(xué)診斷

懷疑跖跗關(guān)節(jié)損傷時，首先應(yīng)拍攝足部3個平面（正位、斜位和側(cè)位）的常規(guī)X線片。常規(guī)X線片中，跖跗關(guān)節(jié)輕微損傷的表現(xiàn)包括跖骨間間隙增寬、足跟部遠(yuǎn)端與跖骨之間的錯位，以及 “斑點征”，即跖跗韌帶的骨性撕脫表現(xiàn)。由于跖跗關(guān)節(jié)損傷在傳統(tǒng)放射學(xué)初次診斷中常被漏診或誤診，導(dǎo)致?lián)p傷程度被低估，因此當(dāng)臨床癥狀與X線表現(xiàn)不符、X線結(jié)果不明確，或發(fā)現(xiàn)骨折、脫位時，應(yīng)進(jìn)行計算機斷層掃描（CT），并進(jìn)行多平面和三維重建。如果X線和CT檢查未發(fā)現(xiàn)明確的不穩(wěn)定跡象，應(yīng)在區(qū)域麻醉下，通過透視動態(tài)檢查受傷的足部。另外，在創(chuàng)傷后亞急性期，可讓患者站立拍攝負(fù)重位X線片（必要時進(jìn)行雙側(cè)對比）。此外，負(fù)重位X線片還可用于慢性跖跗關(guān)節(jié)損傷和不穩(wěn)定的檢查，以及影像學(xué)隨訪。磁共振成像（MRI）在X線和CT檢查結(jié)果不明確時，可作為進(jìn)一步的斷層成像診斷手段，用于檢測跖跗關(guān)節(jié)的韌帶損傷和隱匿性骨折。

圖示X線片中“斑點征”（紅色圓圈標(biāo)注處），作為跖跗關(guān)節(jié)（Lisfranc關(guān)節(jié)）損傷的一個細(xì)微征象，表現(xiàn)為Lisfranc關(guān)節(jié)韌帶的骨性撕脫。

分型

目前常用的分型是1909年Quenu和Küss提出的純描述性分型方法，將跖跗關(guān)節(jié)脫位分為孤立性、同側(cè)性和分離性脫位。這種分型方法被Hardcastle等人以及幾年后的Myerson等人進(jìn)行了修改。這兩種分型方法都區(qū)分了完全性、部分性和分離性跖跗關(guān)節(jié)脫位，其中Myerson分型法還額外考慮了內(nèi)側(cè)足柱的骨折情況。Nunley和Vertullo對跖跗韌帶復(fù)合體的輕微損傷進(jìn)行了分型。

圖示Lisfranc損傷的Quenu-Küss分型：a同側(cè)脫位；b孤立性脫位；c分離性脫位；箭頭表示脫位方向并配有相應(yīng)的X線片。

圖示Lisfranc損傷Hardcastle分型。

圖示Lisfranc損傷Myerson分型。

圖示Lisfranc損傷Nunley和Vertullo分型。

治療

跖跗關(guān)節(jié)損傷的治療策略與其他運動系統(tǒng)損傷一樣，取決于軟組織損傷的程度。開放性跖跗關(guān)節(jié)損傷、伴有足部筋膜室綜合征的損傷，或多發(fā)傷、多發(fā)骨折患者，需要分階段進(jìn)行治療。治療目標(biāo)一方面是保護或恢復(fù)功能正常的軟組織包膜，另一方面是對跖跗關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖重建和復(fù)位，確保各個關(guān)節(jié)部分處于穩(wěn)定的解剖位置。

圖示一名24歲女性患者在踝關(guān)節(jié)遭受低能量扭轉(zhuǎn)創(chuàng)傷后，出現(xiàn)Myerson B2型跖跗關(guān)節(jié)脫位骨折的足部X線片及CT掃描影像。

保守治療

急性（<4周）跖跗關(guān)節(jié)損傷的保守治療僅適用于穩(wěn)定的無移位或輕度移位（移位≤2mm）的損傷。受傷的足部需用小腿石膏固定，直至軟組織愈合，之后在助行器輔助下，穿著可負(fù)重的步行靴共6周。6周后，如果在臨床影像學(xué)檢查中，足部負(fù)重時無疼痛，則可更換為穿著帶有長鞋墊、支撐鞋墊（提供足弓支撐）和足跟墊的普通鞋子，完全負(fù)重行走。若6周后仍存在負(fù)重疼痛，則在步行靴中進(jìn)行適應(yīng)性負(fù)重活動，直至接下來的4周內(nèi)實現(xiàn)完全負(fù)重。對于無移位的損傷，在保守治療過程中，急性疼痛癥狀緩解后的7-14天，需對足部進(jìn)行動態(tài)透視檢查，拍攝外展應(yīng)力位和內(nèi)收應(yīng)力位片，或者讓患者站立拍攝負(fù)重位片。若之后仍符合保守治療的指征，則在6周后拍攝3個標(biāo)準(zhǔn)平面的常規(guī)負(fù)重X線片。值得注意的是，急性跖跗關(guān)節(jié)損傷的保守治療僅適用于穩(wěn)定的無移位損傷。

手術(shù)治療

需要立即進(jìn)行手術(shù)治療的緊急情況包括開放性、脫位和嚴(yán)重移位的骨折，以及足部筋膜室綜合征。足部有9或10個筋膜室，部分相互連通。發(fā)生筋膜室綜合征時，應(yīng)通過背內(nèi)側(cè)或兩條平行的背側(cè)切口進(jìn)行皮膚筋膜切開術(shù)，并切開下伸肌支持帶，以避免永久性損傷。在這個手術(shù)過程中，可能需要進(jìn)行臨時克氏針固定、外固定架固定，或?qū)琼g帶損傷進(jìn)行最終修復(fù)。傷口暫時用負(fù)壓輔料或人造皮膚覆蓋。

目前普遍認(rèn)為，不穩(wěn)定和脫位的跖跗關(guān)節(jié)損傷應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，有多種穩(wěn)定方法可供選擇。當(dāng)軟組織有剝離或受到嚴(yán)重威脅時，應(yīng)進(jìn)行閉合復(fù)位和臨時克氏針固定或外固定架固定，并根據(jù)損傷類型，分階段進(jìn)行最終的穩(wěn)定治療，可采用彈性固定、螺釘、鋼板和克氏針內(nèi)固定，或一期關(guān)節(jié)融合術(shù)。目前，對于切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）和一期關(guān)節(jié)融合術(shù)，尚未達(dá)成共識。近年來，通過 “Internal-Brace” 對韌帶結(jié)構(gòu)進(jìn)行彈性固定的方法越來越受歡迎，但目前尚未觀察到其臨床長期效果的趨勢。

圖示彈性固定系統(tǒng)進(jìn)行跖跗關(guān)節(jié)（Lisfranc）韌帶復(fù)合體重建的示意圖。

如果第一和第二跖骨之間存在輕度移位、解剖可復(fù)位且不穩(wěn)定的跖跗關(guān)節(jié)損傷，可進(jìn)行經(jīng)皮克氏針或螺釘內(nèi)固定。若無法通過閉合方法實現(xiàn)解剖復(fù)位，則需轉(zhuǎn)為切開手術(shù)。在大多數(shù)情況下這是必要的，因為通常會有關(guān)節(jié)囊或韌帶組織嵌入。切開復(fù)位的關(guān)鍵在于去除嵌入的軟組織后，正確復(fù)位第二跖骨基底，這是復(fù)位的關(guān)鍵步驟。根據(jù)損傷情況，對其進(jìn)行重建，并使用一期螺釘、克氏針或鋼板內(nèi)固定進(jìn)行固定。隨后，逆行將第一跖骨正確復(fù)位到第一跖骨近端，并進(jìn)行逆行螺釘內(nèi)固定，相當(dāng)于進(jìn)行臨時關(guān)節(jié)融合。還需檢查楔骨之間的穩(wěn)定性，如有不穩(wěn)定，應(yīng)進(jìn)行貫穿固定。若其他跖骨也受到影響，則按照第一和第二跖骨的處理方法進(jìn)行操作。

另一種治療方法是對第一至第三跖骨進(jìn)行一期關(guān)節(jié)融合術(shù)。首先進(jìn)行切開復(fù)位，然后去除關(guān)節(jié)面軟骨，接著用螺釘和（或）鋼板內(nèi)固定進(jìn)行關(guān)節(jié)融合。特別是對于單純韌帶損傷，與單純切開復(fù)位內(nèi)固定相比，一期關(guān)節(jié)融合術(shù)的臨床效果更好。然而，目前仍缺乏大規(guī)模前瞻性隨機研究來明確一期關(guān)節(jié)融合術(shù)的價值。

圖示跖跗關(guān)節(jié)（Lisfranc關(guān)節(jié)）切開復(fù)位以及螺釘、鋼板和克氏針內(nèi)固定行臨時關(guān)節(jié)融合術(shù)后，在正位（a）和側(cè)位（b）的術(shù)中透視影像。

圖示第1-3跖骨行切開復(fù)位和鋼板及螺釘內(nèi)固定進(jìn)行一期關(guān)節(jié)融合術(shù)后，在正位（a）和斜位（b）的術(shù)后X線片隨訪。

術(shù)后患者需在助行器輔助下，穿著步行靴進(jìn)行6周的部分負(fù)重（20kg）活動。在影像學(xué)檢查顯示恢復(fù)良好后，在物理治療的輔助下逐漸增加負(fù)重，并進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練。

跖跗關(guān)節(jié)損傷的主要風(fēng)險在于未能識別或誤診損傷。診斷延遲的跖跗關(guān)節(jié)損傷會導(dǎo)致臨床結(jié)果較差，應(yīng)通過一期關(guān)節(jié)融合術(shù)進(jìn)行治療。

并發(fā)癥及預(yù)后

跖跗關(guān)節(jié)損傷最常見的并發(fā)癥是創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎，即使對跖跗關(guān)節(jié)進(jìn)行了解剖重建，在中期至長期內(nèi)仍可能發(fā)生。極少數(shù)情況下，骨間血管撕裂可能導(dǎo)致無菌性壞死。短期并發(fā)癥包括足部筋膜室綜合征、傷口愈合障礙、血栓形成和骨折相關(guān)感染。此外，創(chuàng)傷性血管神經(jīng)損傷也是跖跗關(guān)節(jié)損傷可能的并發(fā)癥。在手術(shù)治療中，足背動脈和腓深神經(jīng)、腓淺神經(jīng)尤其容易受到損傷，需要加以保護。長期潛在的并發(fā)癥是內(nèi)固定材料失效。對于被漏診的不穩(wěn)定損傷，如果未進(jìn)行適當(dāng)治療，晚期可能會因足縱弓和足橫弓塌陷，導(dǎo)致出現(xiàn)疼痛的典型扁平外翻足，或出現(xiàn)內(nèi)側(cè)和外側(cè)跖跗關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴高弓內(nèi)翻足。

診斷延遲對預(yù)后不利，而早期治療、跖跗關(guān)節(jié)解剖重建、完整的軟組織包膜和無伴隨損傷則對預(yù)后有利。跖跗關(guān)節(jié)和Chopart關(guān)節(jié)聯(lián)合損傷的功能預(yù)后明顯較差。伴隨的軟組織損傷和開放性跖跗關(guān)節(jié)損傷被認(rèn)為是不良的預(yù)后因素。與骨折脫位相比，單純韌帶損傷后更常出現(xiàn)不穩(wěn)定，導(dǎo)致預(yù)后往往較差。

總結(jié)

跖跗關(guān)節(jié)損傷是罕見但嚴(yán)重的足部損傷，由直接和間接外力作用引起，常見于低能量和高能量創(chuàng)傷，且常與多發(fā)傷相關(guān)。跖跗關(guān)節(jié)損傷常被漏診或低估，因此當(dāng)臨床懷疑有損傷時，除了常規(guī)X線檢查外，還需要進(jìn)行CT檢查。

急性跖跗關(guān)節(jié)損傷的保守治療僅適用于穩(wěn)定的無移位損傷。

對足部內(nèi)側(cè)和中間足柱進(jìn)行切開復(fù)位，隨后進(jìn)行內(nèi)固定以實現(xiàn)臨時或一期關(guān)節(jié)融合，已成為手術(shù)穩(wěn)定跖跗關(guān)節(jié)損傷的標(biāo)準(zhǔn)方法。早期手術(shù)治療、解剖重建、完整的軟組織包膜和無伴隨損傷對良好的治療效果預(yù)后有利。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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