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從危險分層到斑塊評估，生物標(biāo)志物與影像學(xué)共筑心血管防護(hù)屏障。

8月29日至9月1日，2025年歐洲心臟病學(xué)會年度盛會（ESC 2025）于西班牙馬德里盛大召開。在本次大會上，備受矚目的ESC血脂指南時隔6年迎來重磅更新，為個體化血脂管理路徑的構(gòu)建提供了清晰框架。與此同時，大會現(xiàn)場還集中發(fā)布了多項血脂領(lǐng)域重磅研究，進(jìn)一步豐富了血脂領(lǐng)域的循證證據(jù)體系。

指南的更新與前沿研究的發(fā)布，共同為血脂領(lǐng)域的臨床實踐與科學(xué)探索注入新活力，也讓臨床醫(yī)師對指南核心要點的深度解讀、對研究價值的精準(zhǔn)挖掘有了更迫切需求?；诖?，特邀上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院陳楨玥教授，針對新版指南的核心更新要點展開深度解讀，并同步分享本次大會上血脂領(lǐng)域的最新前沿動態(tài)，助力臨床醫(yī)師及時掌握領(lǐng)域進(jìn)展，更好地將新指南、新研究轉(zhuǎn)化為臨床實踐，惠及廣大患者。

傳承與革新并存
2025ESC血脂指南三大亮點重塑血脂管理路徑

相較2019版ESC血脂指南，新版指南在諸多關(guān)鍵層面既保留了過往的精華，又展現(xiàn)出與時俱進(jìn)的革新。從整體架構(gòu)上看，指南的大框架基本維持穩(wěn)定，其中，指南對于不同風(fēng)險等級患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo)值本身并未發(fā)生變化，仍然延續(xù)2019年指南的標(biāo)準(zhǔn)，并強調(diào)臨床實踐中需要依據(jù)個體風(fēng)險水平?jīng)Q定LDL-C的降低強度。值得注意的是，在一級預(yù)防中啟動降脂藥物治療的建議并不局限于極高危人群，而應(yīng)結(jié)合心血管風(fēng)險和基線LDL-C水平共同決定[1]。

圖1 不同心血管風(fēng)險分級下的LDL-C治療目標(biāo)

同時，在歷經(jīng) 6 年的醫(yī)學(xué)研究與臨床實踐積累后，新版指南進(jìn)行了諸多更新。其主要亮點，陳楨玥教授總結(jié)為以下三方面：

1）強化危險分層：陳楨玥教授表示，“新版指南推薦對所有人群進(jìn)行危險分層，根據(jù)患者年齡的不同，選擇不同的評分工具（表1）。另外，新版指南引入影像學(xué)手段，比如，將冠狀動脈鈣化（CAC）評分作為風(fēng)險修正因子，以進(jìn)一步優(yōu)化心血管風(fēng)險分層（表1）。總之，整個患者分層方面，呈現(xiàn)更細(xì)化、更個體化的特征”。

表1 新版指南根據(jù)患者年齡，推薦不同的風(fēng)險模型
并推薦以影像學(xué)方法優(yōu)化風(fēng)險分層

2）急性冠脈綜合征（ACS）人群，推薦早期強化降脂治療：陳楨玥教授提到，“新版指南對于ACS人群，要求早期強化降脂治療，無論患者在入院前是否使用過降脂藥物，在入院之后都要啟動強化降脂治療。同時，新版指南依舊堅持他汀類藥物的基石地位，對此類人群給出了他汀治療和他汀聯(lián)合治療兩種策略”。新版指南指出：既往已經(jīng)接受任意一種降脂治療的ACS患者，在住院期間即開始強化降脂治療；對于沒有接受降脂治療的ACS患者，應(yīng)立即啟動他汀類藥物治療，并在必要時聯(lián)合使用一種或多種具有明確心血管獲益的非他汀類藥物[1]。

3）加強特殊人群照護(hù)：他汀類藥物安全、有效且性價比高?；谧钚卵C依據(jù)，2025 ESC血脂管理指南建議將他汀推廣應(yīng)用于更多存在特定心血管風(fēng)險的患者，例如HIV患者以及接受過可能損傷心臟的癌癥治療的患者[1]。陳楨玥教授指出，“對于上述人群，他汀在降脂同時可以減少心血管事件，以及相關(guān)的心功能障礙、心衰的發(fā)生風(fēng)險?？梢姡谛掳嬷改现?，他汀的使用人群更加寬泛。這為臨床中此類患者的藥物選擇提供了有力的指導(dǎo)，使得廣大同道在臨床實踐中有據(jù)可循?！?/p>

“穿針引線”
血脂檢測助力ASCVD長期管理

除了新版指南發(fā)布，會上發(fā)布的DISCOVER注冊研究分析結(jié)果同樣引起了國內(nèi)外專家學(xué)者的熱議。該研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后患者的血脂監(jiān)測和他汀使用不足及更差的預(yù)后相關(guān)[2]。具體來說，在ACS或慢性冠脈綜合征（CCS）中，與血脂檢測過一次和兩次或以上的患者相比，第一年內(nèi)從未檢測過血脂的患者的主要不良心血管事件（MACE）和全因死亡率顯著更高，這種關(guān)聯(lián)獨立于社會經(jīng)濟(jì)地位和種族[2]。

在陳楨玥教授看來，這一結(jié)果反映了諸多深層次的問題。一方面，增加血脂檢測，可提升患者的自我管理理念，增加其使用藥物的依從性；另一方面，及時進(jìn)行血脂檢測，有助于醫(yī)生及時調(diào)整治療方案，從而使LDL-C進(jìn)一步降低、達(dá)標(biāo)，最終減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險?！翱偠灾?，長期堅持用藥非常關(guān)鍵。而且，血脂檢測是患者隨訪的一個重要環(huán)節(jié)。廣大同道千萬不要小看這張小小的化驗單，事實上，它在整個疾病管理過程中起到了‘穿針引線’的作用?！?/p>

“兩條腿走路”
生物標(biāo)志物與影像學(xué)評估協(xié)同守護(hù)血管健康

數(shù)據(jù)顯示，我國心血管疾病負(fù)擔(dān)日益加重，超過1/5的人群面臨頸動脈斑塊問題[3]，斑塊進(jìn)展是導(dǎo)致臨床心血管事件發(fā)生的潛在機制，高危斑塊會顯著增加心血管事件及死亡風(fēng)險[4]。因此，早期篩查和精準(zhǔn)評估斑塊對于預(yù)防心血管事件至關(guān)重要[5]。有研究證實，動脈粥樣硬化在早期階段存在消退可能，早期強化降低LDL-C獲益更顯著[6]?？梢哉f，通過他汀治療降低LDL-C，以穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，已成為學(xué)界共識。

然而，需要注意的是，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，不能僅關(guān)注LDL-C水平，還要“兩條腿走路”。陳楨玥教授表示，“在臨床實踐中，我們不僅僅要看LDL-C是否達(dá)標(biāo)，還要關(guān)注患者斑塊的穩(wěn)定性。如果患者LDL-C已經(jīng)降至理想水平，但其斑塊易損性特征較為明顯，可能仍然需要進(jìn)行強化的血脂管理；如果患者的斑塊趨于穩(wěn)定，或者已經(jīng)發(fā)生逆轉(zhuǎn)，且LDL-C水平達(dá)標(biāo)，則可維持當(dāng)前的治療策略。

在具體的影像學(xué)評估方法方面，頸動脈超聲、CAC評分、冠狀動脈CT血管成像（CCTA）等都可實現(xiàn)斑塊的早期識別[1]。臨床尤以頸動脈超聲最為常用，頸動脈斑塊可作為全身動脈硬化的‘窗口’，判斷是否動脈粥樣硬化進(jìn)程已經(jīng)啟動，一旦患者檢出斑塊，需盡快干預(yù)。

突破傳統(tǒng)認(rèn)知
他汀治療下鈣化密度提升，提示斑塊穩(wěn)定性增強

隨著影像學(xué)在血脂評估領(lǐng)域的應(yīng)用越發(fā)廣泛，學(xué)界開始嘗試從更直觀、更精準(zhǔn)的維度評估他汀類藥物治療帶來的實際變化。發(fā)表于本次大會上的一項研究通過定量評估系列CAC評分CT，探討了他汀類藥物治療與鈣密度成分隨時間變化之間的關(guān)聯(lián)。其結(jié)果表明，他汀類藥物治療雖然可能與傳統(tǒng)CAC評分的增加有關(guān)，但它引導(dǎo)鈣化向更高密度、更穩(wěn)定的形態(tài)發(fā)展[7]。這一結(jié)果與新版指南提及的他汀類藥物治療可導(dǎo)致富脂斑塊減少和鈣化增加，促進(jìn)斑塊穩(wěn)定相一致[1]。

對此，陳楨玥教授解釋道，“微鈣化/點狀鈣化具有不穩(wěn)定的特質(zhì)，會增加斑塊的易損性，而鈣化密度增加意味著鈣化性質(zhì)發(fā)生改變，比如從點狀鈣化轉(zhuǎn)變?yōu)榘鍫钼}化，其支撐性變強，斑塊的穩(wěn)定性也就隨之增強。此研究中他汀治療使得鈣化向著更高密度、更穩(wěn)定的形態(tài)發(fā)展，是一種利好的趨勢，有助于延緩或者穩(wěn)定動脈粥樣硬化。這也提示我們，在接受他汀類藥物治療的患者中，解讀CAC評分時應(yīng)保持謹(jǐn)慎[1]，不能僅以分值去評估治療效果，還要結(jié)合鈣化的形態(tài)、性質(zhì)，進(jìn)行全面評估”。

結(jié)語

ESC 2025 為血脂管理錨定“精準(zhǔn)與實效并重”的新方向。新版指南通過細(xì)化風(fēng)險分層、聚焦早期干預(yù)策略，進(jìn)一步鞏固了他汀在血脂管理中的基石地位。在未來臨床實踐中，結(jié)合生物標(biāo)志物與影像學(xué)，多維度多模態(tài)評估，更精準(zhǔn)應(yīng)對我國動脈粥樣硬化性心血管疾病負(fù)擔(dān)，為降低心血管事件風(fēng)險提供關(guān)鍵支撐。

小調(diào)研

專家簡介

陳楨玥教授

• 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心內(nèi)科，主任醫(yī)師，博士學(xué)位，美國Mayo Clinic博士后，研究生導(dǎo)師、博士后導(dǎo)師。
  

• 國家心血管病專家委員會 心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 常務(wù)委員
  

• 國家標(biāo)準(zhǔn)化心血管與代謝疾病中心 秘書長
  

• 中華心血管病學(xué)會 代謝性心血管疾病學(xué)組 委員
  

• 中國醫(yī)師協(xié)會心血管病學(xué)會 動脈粥樣硬化學(xué)組 委員
  

• 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管疾病專委會 常務(wù)委員
  

• 中國膽固醇教育計劃專家指導(dǎo)委員會 常務(wù)委員
  

• 上海心血管病學(xué)會 血脂&動脈粥樣硬化學(xué)組 副組長
  

• 上海市藥物治療專業(yè)委員會 委員
  

• 亞洲心臟學(xué)會心血管預(yù)防委員會 委員
  

• 亞洲脂質(zhì)學(xué)會指導(dǎo)委員會 委員
  

• 東方心臟病學(xué)會議 血脂&動脈粥樣硬化論壇 壇主
  

• 長城心臟病學(xué)大會 糖尿病論壇 主席
  

• 長期從事冠心病、動脈粥樣硬化及脂質(zhì)代謝的臨床和科研工作。曾在美國Mayo Clinic學(xué)習(xí)3年。先后入選上海市浦江人才、上海市優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才等多項人才計劃，主持國家自然科學(xué)基金、省部級課題10余項，在

  Circulation Research

  Cardiovascular Research

  等雜志上發(fā)表論文60余篇。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mach F, et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025 Aug 29:ehaf190.
[2]F Bruno,et al.Suboptimal lipid measurement and statin use after percutaneous coronary intervention according to socioeconomic status and ethnicity: a subanalysis of the DISCOVER registry.ESC 2025
[3]Fu J, et al. National and Provincial-Level Prevalence and Risk Factors of Carotid Atherosclerosis in Chinese Adults. JAMA Netw Open. 2024 Jan 2;7(1):e2351225.
[4]Yang Y, et al. Prevalence and Prognosis of High-Risk Plaque on Coronary CT Angiography in Hospitalized Patients. JACC Cardiovasc Imaging. 2020 Feb;13(2 Pt 1):522-523.
[5]中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）編輯委員會. 動脈粥樣硬化斑塊的篩查與臨床管理專家共識[J]. 中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）,2022,05(1):1-13.
[6]Mendieta G, et al.Determinants of Progression and Regression of Subclinical Atherosclerosis Over 6 Years. J Am Coll Cardiol. 2023 Nov 28;82(22):2069-2083.
[7]J Giovannucci,et al.Association of statin therapy with progression of coronary artery calcium composition and density on noncontrast computed tomography.ESC 2025

本文受訪專家：陳楨玥教授
本材料由阿斯利康提供，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士進(jìn)行醫(yī)學(xué)科學(xué)交流，不用于推廣目的。審批編碼：CN-167400 過期日期：2025-12-31

“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學(xué)信息，不代表平臺立場”

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