導(dǎo)語

以后醫(yī)生再遇到這樣的事，該怎么去做？

MRI平掃無法確診，醫(yī)生要求做磁共振增強(qiáng)，

患者投訴：過度醫(yī)療，為何最初不直接做增強(qiáng)？

這起涉嫌過度醫(yī)療的案例值得討論，細(xì)想之后發(fā)現(xiàn)根本不知道該怎么辦了。

近期，某大三甲神經(jīng)內(nèi)科王主任發(fā)布了一起涉嫌過度醫(yī)療的投訴事件，他想詢問各位同行，要是自己遇到了，該如何應(yīng)對(duì)？

他表示：“我的學(xué)生在另外一個(gè)城市的三甲醫(yī)院工作，在門診碰到一位病人?；颊吣?，45歲。以‘頭痛1年伴發(fā)作性肢體抽搐、意識(shí)不清1周’來診。磁共振平掃顯示左側(cè)額頂葉病變，考慮顱內(nèi)占位病變?！?/p>

患者磁共振平掃圖像

“病情還需進(jìn)一步明確，跟患者及其家屬說需要再做個(gè)磁共振增強(qiáng)，進(jìn)一步明確診斷，沒想到病人和家屬直接質(zhì)問當(dāng)初為什么不直接做磁共振增強(qiáng)？既然CT和普通磁共振不能明確病情，到最后也免不了要做磁共振增強(qiáng)，為什么當(dāng)初不一步到位直接做磁共振增強(qiáng)？家屬很生氣，說你們這么喜歡給病人做全套檢查，不如給患者從頭到腳都做個(gè)CT、磁共振?！?/p>

“我的學(xué)生說，碰到這種情況，按道理應(yīng)該是頭CT，然后磁共振平掃，如果診斷不能明確的話，才做磁共振增強(qiáng)，最后這名患者磁共振增強(qiáng)考慮額部腦膜瘤。家屬到醫(yī)務(wù)科投訴醫(yī)生過度醫(yī)療，醫(yī)務(wù)科接待人員表示這個(gè)流程沒問題，有時(shí)磁共振增強(qiáng)也不一定能夠確診，需要腦組織活檢，才能明確診斷。后來家屬又到當(dāng)?shù)?2345投訴，12345給出反饋，要求醫(yī)院就這個(gè)病人的情況寫出書面說明?！?/p>

患者磁共振增強(qiáng)圖像

家屬認(rèn)為，早知道磁共振增強(qiáng)才能明確診斷，何必要做磁共振平掃？直接做磁共振增強(qiáng)不就行了？醫(yī)院做了那么多檢查，起確診作用的只有磁共振增強(qiáng)，其它多做的檢查是過度醫(yī)療。

為何最初不直接做磁共振增強(qiáng)？一開始做的磁共振平掃沒能確診，難道就是過度醫(yī)療嗎？針對(duì)這起投訴，許多醫(yī)生和網(wǎng)友都發(fā)表了不同的看法。

一名醫(yī)生認(rèn)為：“凡事得一步一步來，如果上來就做增強(qiáng)核磁共振，檢查沒有發(fā)現(xiàn)問題，患者會(huì)認(rèn)為這是過度醫(yī)療；一開始就做增強(qiáng)核磁共振，發(fā)現(xiàn)了問題，可能會(huì)被醫(yī)保判定是過度醫(yī)療?！?/p>

另一名醫(yī)生則感慨道：“我經(jīng)常碰到這種情況??！你能怎么辦？其實(shí)這就是無理取鬧！每個(gè)患者的情況都不同，對(duì)于顱腦疾病，有的只做CT就能確診，有的普通核磁就能確診，復(fù)雜點(diǎn)的，要做增強(qiáng)MR才能確診。你只能一步步來，隨著檢查的逐步深入，各種證據(jù)互為補(bǔ)充，然后確診疾病。如果上來就做增強(qiáng)MR，我哪知道這是不是大材小用了呢？興許普通核磁就能確診了呢，如果普通核磁就能確診，我上來就給你檢查增強(qiáng)核磁，那又要說我過度醫(yī)療了?！?/p>

急性卒中，先做CT后做磁共振，

竟也被投訴過度醫(yī)療

神內(nèi)醫(yī)生太難了

感同身受！筆者作為神內(nèi)醫(yī)生，也曾被質(zhì)疑、投訴濫用檢查，涉嫌過度醫(yī)療，今天在這里就說說我這一肚子的苦水。

剛畢業(yè)那幾年，至今都非常清楚地記得，筆者遇到過和上文一模一樣的投訴事件。

2021年秋，我們科主任把我叫到辦公室，遞給我一張投訴卡，上面寫道：想質(zhì)問x醫(yī)生，我母親出現(xiàn)手腳麻木，講話不清，但意識(shí)清醒，你為什么不直接給她開磁共振，非要先有CT，然后又說CT不能判別疾病，又給她上磁共振，如果當(dāng)初CT無用，何必要多此一舉？為何不直接上磁共振？是不是多掙一份錢？請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科給出一個(gè)明確的回復(fù)。

這起投訴事情并沒有對(duì)我產(chǎn)生什么傷害，因?yàn)榭浦魅沃肋@是患者的對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏導(dǎo)致的，但理解歸理解，筆者當(dāng)時(shí)還是很生氣。

雖然過去了好幾年，但筆者還是想在此解釋一下為什么既然CT不能明確疾病，還要給患者做一下CT。這是因?yàn)镃T最快，可以在急診做，2分鐘就能看到結(jié)果，做了CT先把腦出血等急癥排除掉。磁共振沒有急診，我們醫(yī)院最快要30分鐘才能看到，有時(shí)候甚至得等兩天以上。如果患者是腦出血，你不給他快速做一個(gè)CT，就只等著核磁結(jié)果，等核磁結(jié)果出來后，患者可能更嚴(yán)重了。

神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)癥狀考慮腦梗，但也要根據(jù)CT快速地排除腦出血，這一點(diǎn)很重要，早期腦梗CT大多看不出來，后續(xù)需要磁共振幫助判斷有無腦梗以及腦梗的嚴(yán)重程度。

所以，先CT，然后再來一個(gè)磁共振，這在神經(jīng)內(nèi)科都是很普遍也很合理的，畢竟腦袋里面的情況，你不查仔細(xì)一點(diǎn)，是真不知道發(fā)生了什么。至于有些人說的不靠檢查，摸一摸就能確診，這在神經(jīng)內(nèi)科比較難實(shí)現(xiàn)。

對(duì)此，8月2日，一名神內(nèi)醫(yī)生也反映了類似的事情，她表示：“我們這里也有個(gè)病人，來診后初步診斷急性腦血管病，建議完善頭CT檢查，如果沒有問題再做頭顱磁共振，家屬說一步到位直接做頭磁共振！結(jié)果沒做出來啥事，又做的頭CT發(fā)現(xiàn)有腦出血，家屬抗議了，說為啥不先做頭CT，鬧騰著要退頭磁共振的費(fèi)用。所以說，對(duì)于這些不按套路出牌的，一定要讓他們簽字，要不然事后真是說不清楚！”

不能直接做磁共振增強(qiáng)

12345受理投訴，并要求寫情況說明

以后醫(yī)生很為難，怎么做？

其實(shí)，放射科醫(yī)生最煩的就是上來就做核磁平掃或直接增強(qiáng)的，他們覺得核磁檢查是最終檢查，不至于上來就用終極大招。

看病的過程是層層遞進(jìn)的，一般都是CT看不清拍核磁看看，核磁平掃無法明確，再做一下核磁增強(qiáng)，所謂的一步到底直接拍核磁增強(qiáng)，恐怕沒有哪個(gè)醫(yī)生敢這么給你開檢查單。

與核磁平掃不同，磁共振增強(qiáng)檢查是經(jīng)靜脈注射對(duì)比劑之后，再進(jìn)行磁共振掃描的一種檢查方式。對(duì)比劑注入靜脈后隨血液分布到人體各正?；虍惓＝M織，非常適用頭部（含眼眶、鼻竇，垂體等）、頸部、腹部、盆腔、椎體、四肢關(guān)節(jié)、血管等部位。

如果平掃未見明顯異常，但臨床醫(yī)生或其它檢查高度懷疑有病變，就有必要做增強(qiáng)掃描。病變部位的血液供應(yīng)量或供應(yīng)來源與正常組織或多或少都有差異，造影劑注入靜脈后隨血液進(jìn)入病變和正常組織的量或時(shí)相就會(huì)有差別，由造影劑造成的密度增高就有差別，從而使平掃不能顯示的病變顯示出來。

知道了磁共振增強(qiáng)的大致原理，現(xiàn)在筆者可以明確回答上文中的問題了：為什么最初不直接做磁共振增強(qiáng)？

答案是，必須先有磁共振平掃，然后才能做增強(qiáng)。

一般來說，在明確疾病診斷結(jié)果以前，不可以直接做磁共振增強(qiáng)掃描。需要做MRI檢查時(shí)，應(yīng)該先進(jìn)行MRI平掃，平掃后仍然無法確定診斷，才可以做MRI增強(qiáng)，或者直接進(jìn)行MRI平掃+增強(qiáng)掃描，不可以在沒有平掃的情況下直接進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

這個(gè)道理很簡單，觀察增強(qiáng)強(qiáng)度和效果，前后要進(jìn)行對(duì)比，MRI增強(qiáng)只有和MRI平掃一起比較觀察，才能真實(shí)地反映強(qiáng)化差異程度，沒有平掃，何以觀察增強(qiáng)？

目前，只有兩種情況可以直接增強(qiáng)掃描，一種是已明確診斷的腫瘤，治療后復(fù)查可直接做增強(qiáng)掃描，不用做平掃；另一種是同一部位已在本院做過MRI平掃，就不需要再重復(fù)平掃。

試問，以后醫(yī)生再遇到這樣的事，該怎么去做？歡迎在評(píng)論區(qū)留言討論~

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