（來源：醫(yī)學(xué)界）

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從誤診困局到早期干預(yù)，ATTR-CM的診斷正邁向精準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的新階段。

轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌?。ˋTTR-CM）是一種由于錯(cuò)誤折疊的轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（TTR）在心臟中沉積所導(dǎo)致的罕見、進(jìn)行性心肌病，其癥狀隱匿，常與心衰、左室肥厚等常見心臟病重疊，長(zhǎng)期以來診斷面臨巨大挑戰(zhàn)，誤診率高、確診延遲頻發(fā)。

2025年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)上，多項(xiàng)研究聚焦于ATTR-CM的診斷突破，從誤診分析、高危人群篩查、人工智能輔助診斷、生物標(biāo)志物整合，到遺傳篩查與家族管理，為我們提供了一系列新工具與新策略。本文將對(duì)相關(guān)重要研究進(jìn)行梳理與解讀，助力臨床醫(yī)生在復(fù)雜表現(xiàn)中捕捉ATTR-CM的蛛絲馬跡。

誤診現(xiàn)狀與臨床警示：非特異性癥狀背后的診斷盲區(qū)

ATTR-CM的非特異性臨床表現(xiàn)是導(dǎo)致其診斷延遲和誤診率居高不下的主要原因。一項(xiàng)多中心研究[1]納入了歐盟四國（法國、德國、意大利和西班牙）共1,935例ATTR-CM患者，結(jié)果顯示，ATTR-CM的總體誤診率達(dá)26%，其中最常被誤診的疾病為肥厚型心肌?。?3%）和缺血性心臟病（20%）。同時(shí)，與正確診斷的患者相比，曾被誤診的患者出現(xiàn)以下癥狀的概率顯著更高（p<0.01）：

• 對(duì)標(biāo)準(zhǔn)心衰治療不耐受（39% vs 21%）

• 多次心衰住院（38% vs 21%）

• 運(yùn)動(dòng)耐力下降（71% vs 58%）

• 外周水腫（51% vs 38%）

• 氣短（85% vs 75%）

• 疲勞（66% vs 56%）

• 腰椎管狹窄（12% vs 7%）

此外，研究指出，誤診患者確診時(shí)處于NYHA心功能Ⅲ級(jí)的比例顯著更高（53% vs 43%，p<0.01），從癥狀出現(xiàn)到確診所需的時(shí)間也更長(zhǎng)（42%的患者確診時(shí)間超過12個(gè)月，而在及時(shí)確診的患者中該比例僅為17%）。該研究強(qiáng)調(diào)，對(duì)于存在治療反應(yīng)不佳、反復(fù)因心衰住院的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕ATTR-CM的可能性，并盡早啟動(dòng)針對(duì)性篩查。

RETTRACE研究[2]則進(jìn)一步探討了ATTR-CM在左心室肥厚（LVH）患者中的檢出率。該研究針對(duì)希臘14個(gè)心臟中心的313例存在LVH且病因不明的患者（平均年齡76.9歲）進(jìn)行前瞻性篩查，結(jié)果顯示，ATTR-CM的檢出率為16.0%，其中野生型（wtATTR-CM）占91.5%，遺傳型（vATTR-CM）占8.5%。與非ATTR-CM患者相比，ATTR-CM患者平均年齡更大（82.2歲 vs 75.7歲，p<0.001），更常出現(xiàn)假性心肌梗死心電圖表現(xiàn)（36.2% vs 17.0%，p=0.005）和腕管綜合征手術(shù)史（31.9% vs 8.9%，p<0.001）。該結(jié)果提示，對(duì)不明原因LVH老年患者進(jìn)行ATTR-CM系統(tǒng)性篩查，具有較高的診斷產(chǎn)出。

聚焦特定人群：主動(dòng)脈瓣狹窄、腕管綜合征、老年人群篩查價(jià)值凸顯

多項(xiàng)研究一致指出，在特定臨床人群中開展針對(duì)性篩查可大幅提高ATTR-CM的診斷時(shí)效與檢出率。

■ 主動(dòng)脈瓣狹窄人群：SAVER評(píng)分的構(gòu)建與驗(yàn)證

SAVER研究[3]致力于為主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）患者建立一種實(shí)用的心臟淀粉樣變（CA）篩查工具。該前瞻性研究納入1,001例擬接受經(jīng)導(dǎo)管或外科主動(dòng)脈瓣置換（TAVI/SAVR）的AS患者，采用兩步篩查策略：首先基于27項(xiàng)臨床特征進(jìn)行初步評(píng)估，繼而通過多因素回歸分析篩選出與CA顯著相關(guān)的預(yù)測(cè)因子，包括男性（HR 23.8）、腕管綜合征（HR 5.5）、腰椎管狹窄（HR 4.1）、四肢沉重或麻木感（HR 3.8）、NT-proBNP升高（HR 6.7）以及超聲中心肌顆粒樣回聲（HR 4.8）?；谶@些預(yù)測(cè)因子構(gòu)建的評(píng)分系統(tǒng)（0–22分）在閾值為11分時(shí)敏感性為82%，特異性為79%，AUC達(dá)0.89（95% CI:0.82–0.96），為臨床常規(guī)中快速識(shí)別AS合并CA的高?；颊咛峁┝藢?shí)用工具。

■ 腕管綜合征人群：手術(shù)標(biāo)本病理篩查與心臟評(píng)估

腕管綜合征（CTS）與ATTR-CM之間存在顯著關(guān)聯(lián)。CACTuS II研究[4]初步結(jié)果顯示，在因特發(fā)性CTS接受手術(shù)的老年患者中，腱鞘活檢淀粉樣沉積陽性率高達(dá)49.4%（95% CI:38.4–60.6）；對(duì)活檢陽性者進(jìn)一步進(jìn)行心臟評(píng)估后，ATTR-CM的確診比例為24.2%（95% CI:11.1–42.3），且所有確診患者均處于國家淀粉樣變性中心（NAC）1期，提示通過此類篩查可實(shí)現(xiàn)ATTR-CM的早期診斷。

來自日本的一項(xiàng)為期兩年的隨訪研究[5]同樣證實(shí)，在接受CTS或肩袖撕裂手術(shù)的患者中，若手術(shù)標(biāo)本經(jīng)病理證實(shí)存在TTR沉積，其心臟受累風(fēng)險(xiǎn)顯著：基線時(shí)已有5%的患者存在心臟淀粉樣變表現(xiàn)；兩年隨訪后，另有3例新出現(xiàn)心肌核素掃描陽性，其中1例進(jìn)展為需要治療的ATTR-CM。該研究強(qiáng)調(diào)，對(duì)骨科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)TTR沉積的患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期心臟監(jiān)測(cè)，以捕捉心肌受累的早期跡象。

■ 老年人群：綜合心腎篩查的廣泛獲益

在普通老年人群中開展系統(tǒng)性篩查亦顯示出重要價(jià)值。一項(xiàng)意大利研究[6]對(duì)1,000名65–90歲老年人進(jìn)行篩查，雖ATTR-CM檢出率為0.46%，但過程中同時(shí)發(fā)現(xiàn)大量其他未被診斷的心臟異常（包括心功能異常、瓣膜病、主動(dòng)脈擴(kuò)張及傳導(dǎo)障礙等）以及15.6%的中重度慢性腎臟病。這表明，針對(duì)老年人群的綜合心腎篩查具有廣泛的臨床獲益，遠(yuǎn)超出單純檢測(cè)ATTR-CM的意義。

[6]

診斷工具創(chuàng)新：人工智能、生物標(biāo)志物與評(píng)分系統(tǒng)優(yōu)化

■ AI-ECG聯(lián)合EHR：智慧醫(yī)療賦能高效篩查

耶魯大學(xué)團(tuán)隊(duì)開發(fā)了一項(xiàng)基于深度學(xué)習(xí)與電子健康記錄（EHR）的人工智能心電圖（AI-ECG）篩查策略[7]。該模型整合人口學(xué)特征、診斷、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、用藥及診療過程等多維縱向數(shù)據(jù)，構(gòu)建患者臨床畫像，并在此基礎(chǔ)上針對(duì)性部署AI-ECG分析。與無差別篩查相比，該策略使陽性篩查數(shù)減少62.4%，陽性預(yù)測(cè)值（PPV）從0.05提升至0.12（提升2.3倍），同時(shí)陰性預(yù)測(cè)值（NPV）保持穩(wěn)定（約0.997）。這一方法為大型醫(yī)療系統(tǒng)實(shí)施高效、低成本的ATTR-CM篩查提供了新路徑。

[7]

■ TnT-Amylo評(píng)分：加入hs-TnT優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)分層

在生物標(biāo)志物應(yīng)用方面，TnT-Amylo評(píng)分系統(tǒng)研究[8]聚焦于急性心衰（AHF）中?；颊?，通過加入高敏肌鈣蛋白T（hs-TnT）對(duì)原有T-Amylo評(píng)分進(jìn)行優(yōu)化。結(jié)果顯示，ATTR-CM患者的hs-TnT中位數(shù)水平顯著更高（68ng/L vs 29ng/L,p<0.001）。加入hs-TnT后，15.7%的中?；颊弑恢匦聞澐譃楦呶?，其中72.7%確診ATTR-CM；該聯(lián)合模型的PPV為66%，NPV達(dá)96%，顯示出優(yōu)秀的風(fēng)險(xiǎn)再分層能力，且所用參數(shù)易于獲取，適用于急診及心內(nèi)科快速評(píng)估。

TnT-Amylo+hs-TnT優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)分層[8]

■ T-Amylo與ATTR-CM評(píng)分系統(tǒng)互補(bǔ)：優(yōu)化HFpEF合并LVH診斷流程

一項(xiàng)研究[9]評(píng)估了T-Amylo與ATTR-CM兩種評(píng)分在射血分?jǐn)?shù)病例的心力衰竭（HFpEF）合并左室肥厚（LVH）患者中的診斷性能。在81例患者中，T-Amylo評(píng)分靈敏度較高（75%），適用于排除低?；颊?；而ATTR-CM評(píng)分特異度突出（97.4%），更適用于高風(fēng)險(xiǎn)患者的確認(rèn)。兩者結(jié)合可優(yōu)化診斷流程，減少不必要的影像檢查，提升臨床決策效率。

基因檢測(cè)與家族篩查：推動(dòng)遺傳型ATTR的早期干預(yù)

遺傳性轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性（ATTRv）呈常染色體顯性遺傳，具有明顯的家族聚集性。實(shí)施系統(tǒng)性的家族基因篩查，可顯著改善患者預(yù)后。

一項(xiàng)西班牙研究對(duì)2010年至2023年間在一家非流行區(qū)淀粉樣蛋白中心確診的86個(gè)ATTRv家系進(jìn)行了級(jí)聯(lián)遺傳篩查[10]。共納入464名親屬（男性50%，中位年齡46歲），平均每個(gè)家庭篩查5人。結(jié)果顯示，201名（43%）為基因攜帶者（中位年齡45歲，每個(gè)家系中位數(shù)2人）。其中67名（33%）攜帶者已出現(xiàn)臨床表現(xiàn)（神經(jīng)系統(tǒng)79%，心臟64%，眼部12%），且95%的患者及時(shí)啟動(dòng)了疾病修飾治療。值得注意的是，通過家族篩查確診的受累親屬，其診斷年齡和啟動(dòng)治療年齡均顯著早于先證者（診斷年齡53歲 vs 66歲，p<0.001；治療年齡56.5歲 vs 66歲，p<0.001），凸顯出家系篩查在早期干預(yù)中的重要作用。

此外，研究還識(shí)別出影響親屬參與基因篩查的多項(xiàng)因素，包括先證者診斷年齡較大、其診斷為非預(yù)期發(fā)現(xiàn)、親屬與先證者居住地不同、親屬自身年齡較大、男性性別以及與先證者親緣關(guān)系較遠(yuǎn)等，提示我們需采取更主動(dòng)的家族追蹤和遺傳咨詢策略，以提高篩查覆蓋率和早期發(fā)現(xiàn)率。

[10]

總結(jié)與展望

2025年ESC年會(huì)圍繞ATTR-CM的診斷取得了多維度重大進(jìn)展，內(nèi)容涵蓋誤診分析、高危人群篩查、診斷工具創(chuàng)新及遺傳管理等多個(gè)方面，顯著推動(dòng)了該疾病的早期識(shí)別與精準(zhǔn)診斷。未來，整合流行病學(xué)數(shù)據(jù)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)、人工智能、基因檢測(cè)及生物標(biāo)志物，構(gòu)建更精準(zhǔn)的診斷路徑，將成為ATTR-CM管理的重要發(fā)展方向。這種多維度整合策略有望進(jìn)一步提升診斷準(zhǔn)確性，為臨床實(shí)踐提供更堅(jiān)實(shí)的支持，引領(lǐng)ATTR的診斷與治療進(jìn)入新階段。

小調(diào)研

參考文獻(xiàn)：

[1]Presented by Collins P, Misdiagnosis rates in ATTR-CM patients and associated symptoms. 2025 ESC, abstract.

[2]Presented by Tsilakis D, Prevalence of transthyretin amyloid cardiomyopathy in patients with left ventricular hypertrophy: the RETTRACE study. 2025 ESC, abstract.

[3]Presented by Mattig I, Screening for amyloid cardiomyopathy in patients with aortic stenosis. 2025 ESC, abstract.

[4]Presented by Fensman SK, Early diagnosis of Wild-type Transthyretin Amyloidosis Cardiomyopathy by optimized screening of patients undergoing Carpal Tunnel Syndrome Surgery (CACTuS II) . 2025 ESC, abstract.

[5]Presented by Umemoto T, Two-year cardiac follow-up of transthyretin amyloid deposition in surgical specimens from carpal tunnel syndrome and rotator cuff tear cases. 2025 ESC, abstract.

[6]Presented by Ferrari Chen Y, Incidental findings from the first prospective systematic screening of cardiac amyloidosis in the elderly. 2025 ESC, abstract.

[7]Presented by Oikonomou EK, Targeted deployment of AI-ECG for efficient screening of transthyretin amyloid cardiomyopathy using deep learning representations of longitudinal electronic health records. 2025 ESC, abstract.

[8]Presented by Burgos L, A novel approach combining high-sensitivity troponin T and clinical parameters for diagnosing transthyretin amyloid cardiomyopathy in acute heart failure: the TnT-Amylo score. 2025 ESC, abstract.

[9]Presented by Faro DC, Evaluating diagnostic scoring systems for early detection of transthyretin amyloidosis in patients with HFpEF and left ventricular hypertrophy. 2025 ESC, abstract.

[10]Presented by Mora Ayestaran N, Impact of genetic testing family screening in hereditary transthyretin amyloidosis. 2025 ESC, abstract.

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審批編碼：CN-167151 過期日期：2026-02-28