來自臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的薈萃分析、大規(guī)模觀察性研究以及模擬模型的證據(jù)一致表明，使用絕對風(fēng)險評估優(yōu)先考慮心血管風(fēng)險高的人群，可使降壓治療的啟動效益最大化。

作者：陳魯原

來源：魯原心論壇

在中國高血壓防治指南中130~139/85~89mmHg水平屬于"正常高值"，該人群若合并≥3個其他危險因素或靶器官損害，列為心血管疾?。–VD）風(fēng)險增加（中-高危）。在美國高血壓指南中該血壓水平的人群屬于1級高血壓，使用 PREVENT 風(fēng)險計(jì)算得出的 10 年風(fēng)險閾值≥7.5% （相當(dāng)于弗雷明漢風(fēng)險評分閾值≥15%），被定義為CVD風(fēng)險增加。這也是 SPRINT 研究中的納入標(biāo)準(zhǔn)。

令人十分詫異的是，2025年美國高血壓新指南推薦對于無臨床CVD且根據(jù)PREVENT估計(jì)10年CVD風(fēng)險<7.5%的成人高血壓患者，如果在3- 6個月的生活方式干預(yù)試驗(yàn)后平均收縮壓保持≥130 mm Hg，或平均舒張壓≥80 mm Hg，建議開始使用降壓藥物，以預(yù)防靶器官損傷和減緩血壓進(jìn)一步升高。該條推薦給予了I類推薦和B-R級證據(jù)。

雖然從流行病學(xué)來看，130~139/80~89mmHg人群CVD風(fēng)險較<120/80mmHg人群明顯升高。?我國35~64歲人群研究顯示，這一血壓范圍者15年間65%會進(jìn)展為高血壓。但是?在一級預(yù)防患者中，基于風(fēng)險的靶向抗高血壓治療策略在避免CVD事件和為預(yù)防1起CVD事件所需治療的數(shù)量方面比單純基于血壓的策略更有效。

基于臨床研究和證據(jù)，首先必須指出，在既往降低初始正常高值血壓影響CVD結(jié)局的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)（RCT）和薈萃分析中，大多數(shù)患者已經(jīng)接受抗高血壓治療，實(shí)際上他們的血壓值高于試驗(yàn)中的基線血壓。第二，HOPE-3試驗(yàn)顯示，在低-中度風(fēng)險和SBP處于正常高值范圍的人群中，降壓治療并不能降低CVD事件的風(fēng)險。

薈萃分析在這方面給與了支持。一項(xiàng)納入了19項(xiàng)試驗(yàn)，包括44,989名針對低中危CVD風(fēng)險患者和未經(jīng)治療的基線血壓處于正常高值或正常范圍的參與者（Lancet 2016; 387:435–443.），另外一項(xiàng)納入為13項(xiàng)RCT，包括21 128例薈萃分析的亞組分析 （J Hypertens. 2017, 35:2150-2160.）其結(jié)果均顯示：降壓治療對任何CVD的結(jié)局沒有影響。

不過國際降壓試驗(yàn)協(xié)作組發(fā)表的的一項(xiàng)大型RCT薈萃分析的結(jié)果(Lancet, 2021,397:1625-1636)宣稱，在一級和二級CV預(yù)防中，當(dāng)基線SBP跨越幾乎整個正常范圍時，SBP降低5 mmHg可降低結(jié)局風(fēng)險，包括SBP值<120 mmHg。然而，由于各種原因，對該薈萃分析數(shù)據(jù)的解釋存在以下問題：

首先，納入的許多患者既往接受過降血壓藥物治療，這意味著他們的真實(shí)基線血壓高于記錄值。其次，數(shù)據(jù)顯示亞組不一致，即在基線SBP<120mmHg的患者中觀察到了這些益處，但在SBP值高于120、130甚至140mmHg的一些亞組患者中沒有觀察到這些益處。更為關(guān)鍵的是，在這項(xiàng)薈萃分析中，正?；€血壓下進(jìn)行降壓治療的益處至少部分是從兩類患者的比較中推斷出來的，即在強(qiáng)化治療組增加了治療力度，而在對照組為了保持與強(qiáng)化降壓組在血壓值的差距減弱了治療力度甚至某些患者停止了治療。停止治療可能會導(dǎo)致血壓的反彈，放大或造成與較低血壓組的結(jié)果差異。

2025年美國高血壓新指南也承認(rèn)：“在沒有臨床CVD的成年人中，基于PREVENT的10年預(yù)測CVD風(fēng)險較低（<7.5%），在平均收縮壓≥130 mm Hg的較低閾值開始抗高血壓治療的凈獲益數(shù)據(jù)有限。因此，應(yīng)首先鼓勵生活方式干預(yù)以降低血壓。”不過該指南又指出:” 生活方式干預(yù)可能無法成功降低收縮壓，即使最初成功，也很難維持最佳收縮壓水平。因此，如果在3- 6個月的試驗(yàn)后平均收縮壓≥130 mm Hg，建議開始抗高血壓治療，作為生活方式干預(yù)的輔助手段。”

這一推薦意見僅獲得一項(xiàng)RCT的支持，即PREVER-Prevention（高血壓前期個體的高血壓預(yù)防）試驗(yàn)（J Am Heart Assoc. 2016 Dec 13;5(12):e004248. ）。該試驗(yàn)納入了30至70歲的血壓升高（120-139/80-89 mm Hg）、既往無心血管疾病的730例參與者。在生活方式干預(yù)3個月后血壓未達(dá)到最佳水平的患者被隨機(jī)分配到氯噻酮/阿米洛利聯(lián)合藥丸或安慰劑組。與安慰劑相比，隨機(jī)接受利尿劑治療的參與者在18個月的隨訪期內(nèi)進(jìn)展為高血壓≥140/90 mm Hg顯著低于安慰劑組（11.7%比19.5%，風(fēng)險比0.56, 95% CI 0.38-0.82）。作為次要終點(diǎn)的心電圖Sokolow - Lyon電壓和電壓-持續(xù)時間乘積下降幅度更大。

必需指出，入選PREVER-Prevention的患者并非完全屬于低危人群，試驗(yàn)組平均BMI為29±5 kg/m2（近1/3為肥胖），糖尿病患者占8%。另外因?yàn)闃颖玖康脑蛴绊懙礁深A(yù)對次要結(jié)果影響的評估，并且不能排除兩組左心室質(zhì)量的顯著差異可能是多重假設(shè)檢驗(yàn)的偶然結(jié)果。大概覺得借此研究支撐推薦意見有些勉強(qiáng)抑或底氣不足，美國新指南提出可增加其它風(fēng)險評估方式，如成像（如超聲心動圖）或生物標(biāo)志物(如BNP、hs-cTn) 或應(yīng)用長期風(fēng)險評估與預(yù)防，可能有助于指導(dǎo)臨床決策以及醫(yī)生與患者對于啟動降壓治療的討論。

行文至此，必需強(qiáng)調(diào)兩個同樣影響重大的高血壓指南在此問題的相關(guān)立場：

2023年歐洲高血壓管理指南再次確認(rèn)了血壓在正常高值范圍內(nèi)的低至中度風(fēng)險患者不應(yīng)開始抗高血壓藥物治療的建議。在這些患者中，干預(yù)應(yīng)僅限于生活方式，因?yàn)檫@可以降低他們進(jìn)展為高血壓的風(fēng)險和心血管風(fēng)險的增加。

2024年中國高血壓防治指南強(qiáng)調(diào)指出：“降壓藥物治療的獲益主要在中危及以上的高血壓患者和高危及以上的正常高值血壓者中得到證實(shí)?！?“血壓水平130~139/85~89mmHg的正常高值人群,心血管風(fēng)險為高危和很高危者應(yīng)立即啟動降壓藥物治療(Ⅰ,B)。低危和中危者,目前沒有證據(jù)顯示可以從降壓藥物治療中獲益，此類人群應(yīng)持續(xù)進(jìn)行生活方式干預(yù)(Ⅰ,C)?！?/p>

陳魯原

廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科

廣東省心血管疾病研究所

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