骨科、風濕免疫科等科室的醫(yī)生們常遇到一類特殊患者：他們深受骨關節(jié)炎等疾病帶來的關節(jié)疼痛折磨，但同時又伴有胃病史或胃腸敏感問題。使用止痛藥擔心傷胃，不用藥又疼痛難忍——這種兩難困境不僅嚴重影響患者的生活質量，也給臨床治療帶來挑戰(zhàn)。

非甾體抗炎藥（NSAIDs）作為抗炎鎮(zhèn)痛的常用藥物，其療效已得到廣泛認可，但其潛在的胃腸道風險一直是臨床關注的重點，尤其對于合并胃部疾病的患者。 為幫助這類患者尋找更安全的解決方案，接下來我們將從藥物作用機制、臨床研究證據到具體用藥策略，系統(tǒng)解析選擇性COX-2抑制劑如何在有效鎮(zhèn)痛的同時兼顧胃腸道保護，從而提供更優(yōu)的治療選擇。

盧敏輝主治醫(yī)師

碩士研究生，解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心風濕免疫科主治醫(yī)師。

從事風濕免疫工作11年，擅長類風濕關節(jié)炎，強直性脊柱炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病診療，發(fā)表相關專業(yè)文章10余篇，第一作者發(fā)表SCI論文2篇，參編專著2部。

學術任職：中華志愿者協(xié)會中西醫(yī)結合分會 青年委員。

NSAIDs的“雙刃劍”效應：

鎮(zhèn)痛與胃腸損傷的矛盾

非甾體抗炎藥（NSAIDs）因化學結構中不含激素特有的甾環(huán)而得名，目前已成為骨科、腫瘤、風濕免疫病等領域緩解疼痛、控制炎癥的基石藥物。其作用機制主要是通過抑制環(huán)加氧酶（COX）的活性，減少前列腺素合成，從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用。

然而，前列腺素對胃腸道黏膜具有重要的保護作用——它能促進黏液和碳酸氫鹽分泌，維持黏膜血流，增強黏膜的防御能力。當COX被抑制時，前列腺素合成減少，黏膜的防御機制被削弱，這就為胃腸道損傷埋下了隱患。

臨床數(shù)據顯示，NSAIDs所致的胃腸道損傷風險不容忽視：

● 服用NSAIDs的患者中，胃潰瘍發(fā)生率為12%~30%，十二指腸潰瘍發(fā)生率為2%~19%，其發(fā)生胃潰瘍和十二指腸潰瘍的風險分別是普通人群的40倍和8倍左右。

● 長期使用NSAIDs的患者中，70%存在小腸炎癥，30%有糜爛或潰瘍。

● 雖然下消化道（小腸、結腸或肛門）出血事件相對罕見，但其發(fā)生率仍約為上消化道出血事件的1/3。

更值得警惕的是，NSAIDs所致的消化道潰瘍在臨床上多無癥狀，部分患者以上消化道出血為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為貧血、黑便或大便潛血陽性，嚴重者可出現(xiàn)嘔血。這就意味著，患者可能在毫無察覺的情況下已經發(fā)生了胃腸道損傷。因此，對于長期服用NSAIDs的患者，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白和糞便隱血至關重要，這有助于早期發(fā)現(xiàn)無癥狀潰瘍及潰瘍出血，及時干預以避免嚴重后果。

COX同工酶的差異：

傳統(tǒng)NSAIDs與選擇性COX-2抑制劑

的本質區(qū)別

環(huán)加氧酶（COX）存在兩種同工酶——COX-1和COX-2，它們在體內的分布和功能存在顯著差異：

● COX-1為結構酶，主要存在于胃黏膜、血小板、腎臟等組織中，參與維持胃腸道黏膜完整性、調節(jié)血小板功能和腎臟血流等生理過程，其催化生成的前列腺素對胃黏膜具有保護作用。

● COX-2為誘導酶，正常生理狀態(tài)下在多數(shù)組織中表達量較低，當機體受到炎癥刺激時，在炎癥部位（如關節(jié)滑膜）大量表達，催化生成的前列腺素介導炎癥反應和疼痛感受。

傳統(tǒng)NSAIDs藥物（如雙氯芬酸等）對COX-1和COX-2缺乏選擇性，在抑制COX-2發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用的同時，也會顯著抑制COX-1，導致保護性胃前列腺素合成減少，從而可能損傷胃黏膜。

選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布、依托考昔等）則通過精準靶向COX-2，在有效抑制炎癥部位前列腺素合成的同時，對COX-1的抑制作用較弱，從而減少對胃黏膜保護機制的干擾。這種選擇性作用機制，使其在保持與傳統(tǒng)NSAIDs相當?shù)目寡祖?zhèn)痛效果的同時，顯著降低了胃腸道不良事件的風險。

多項隨機對照試驗（RCT）和薈萃分析的結果均證實了這一點：選擇性COX-2抑制劑在改善骨關節(jié)炎等疾病引起的疼痛和炎癥方面與傳統(tǒng)NSAIDs療效相當，但胃潰瘍、胃出血等胃腸道不良反應的發(fā)生率顯著更低。

胃腸道損傷的高危因素

與風險評估

并非所有使用NSAIDs的患者都會發(fā)生胃腸道損傷，其風險受到多種因素的影響。臨床實踐中，準確評估患者的胃腸道損傷風險，是制定個體化用藥方案的前提。根據現(xiàn)有研究和指南，NSAIDs相關胃腸道損傷的危險因素主要包括：

● 年齡>60歲：隨著年齡增長，胃腸道黏膜的修復能力下降，對藥物損傷的耐受性降低。

● 使用大劑量NSAIDs：藥物劑量與胃腸道損傷風險呈正相關，高劑量使用時風險顯著增加。

● 聯(lián)合用藥：同時使用小劑量阿司匹林（抗血小板作用）、糖皮質激素（增加胃腸道刺激）或抗凝劑（增加出血風險），會顯著疊加胃腸道損傷風險。

● 既往消化道潰瘍病史：有過潰瘍病史的患者，再次發(fā)生損傷的概率明顯高于無病史者。

● 共存疾?。?/strong>尤其是心血管疾病、腎臟疾病等，可能影響胃腸道血流或黏膜修復功能。

● 幽門螺桿菌（HP）感染：HP感染是NSAIDs相關消化道潰瘍的獨立風險因素，兩者協(xié)同作用會顯著增加潰瘍及出血風險。

● 吸煙：吸煙會減少胃黏膜血流，削弱黏膜防御功能，增加損傷風險。

對于計劃長期使用NSAIDs的患者，在用藥前應進行全面的風險評估，包括詳細詢問病史、進行HP檢測等。若HP檢測結果呈陽性，應先接受HP根除治療，以降低后續(xù)NSAIDs治療中的胃腸道損傷風險。

個體化用藥策略：

從風險分層到聯(lián)合治療

美國胃腸病學會（ACG）指南根據患者的胃腸道損傷風險等級，提出了針對性的用藥建議，為臨床實踐提供了明確指導：

1. 高危人群

對于胃腸道損傷高危者（如存在多種危險因素疊加），指南建議謹慎采用NSAIDs治療，最佳處理方式是避免使用NSAIDs。若因病情需要必須使用，可考慮選擇性COX-2抑制劑聯(lián)用質子泵抑制劑（PPI）；必要時，可在PPI基礎上聯(lián)用黏膜保護劑，通過多重機制降低胃腸道損傷風險。

2. 中危人群

胃腸道損傷中危者（如存在1-2個危險因素），可單獨接受選擇性COX-2抑制劑治療，或選擇傳統(tǒng)NSAIDs聯(lián)用黏膜保護劑。這兩種方案在鎮(zhèn)痛效果和胃腸道安全性方面均可取得較好的平衡。

3. 低危人群

對于胃腸道損傷低危者（無明顯危險因素），傳統(tǒng)NSAIDs或選擇性COX-2抑制劑均可作為選擇，臨床可根據患者的具體情況（如藥物耐受性、經濟因素等）靈活選用。

此外，無論患者風險等級如何，在NSAIDs治療過程中，都應注意以下幾點：

● 盡量選擇最低有效劑量，避免大劑量用藥。

● 縮短用藥療程，在控制癥狀的前提下盡早減量或停藥。

● 定期監(jiān)測胃腸道癥狀及相關指標（如血紅蛋白、糞便隱血），以便早期發(fā)現(xiàn)異常并及時處理。

胃腸道保護藥物的合理應用：

PPI與黏膜保護劑的協(xié)同作用

質子泵抑制劑（PPI）能高效抑制胃酸分泌，可協(xié)助降低傳統(tǒng)NSAIDs使用者胃和十二指腸潰瘍及并發(fā)癥風險，促進潰瘍愈合，提高治療依從性，但長期應用（>8周）可能增加難辨梭狀芽孢桿菌感染、社區(qū)獲得性肺炎、胃癌和慢性腎病等風險。

黏膜保護劑分外源性和內源性，外源性如硫氫鍵類等，通過促進黏液分泌和增加碳酸氫鹽保護黏膜；內源性如替普瑞酮等，通過穩(wěn)定細胞膜、改善黏膜血流等增強黏膜防御修復能力，且對小腸黏膜可能有保護作用。臨床需依患者情況選擇，并合理與NSAIDs搭配。

結語

對于有胃病史和胃腸敏感的骨關節(jié)炎患者，鎮(zhèn)痛治療與胃腸道保護并非不可調和的矛盾。選擇性COX-2抑制劑通過獨特的作用機制，在有效抗炎鎮(zhèn)痛的同時，顯著降低了胃腸道不良事件的風險，為臨床實現(xiàn)“治療與保胃平衡”提供了有力武器。

在臨床實踐中，醫(yī)生應根據患者的胃腸道損傷風險等級，制定個體化的用藥方案，合理聯(lián)用PPI或黏膜保護劑，并加強對患者的長期監(jiān)測和管理。同時，患者也應提高對藥物不良反應的認識，積極配合治療，才能在有效控制關節(jié)疼痛的同時，最大限度地保護胃腸道健康，提高生活質量。

參考文獻

1. 國家風濕病數(shù)據中心,中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組. 非甾體消炎藥相關消化道潰瘍與潰瘍并發(fā)癥的預防與治療規(guī)范建議[J]. 中華內科雜志,2017,56(1)：81-85.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2017.01.021

2. Lanza FL ，CHan FK ，Quigley EM. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications[J]. Am J Gastroenterol，2009， 104（3）：728-738. DOI：10. 1038/ajg.2009.115.

3. Bjarnason I，Scarpignato C，Holmgren E，et al. MecHanisms of damage to tHe gastrointestinal tract From nonsteroidal anti-inflam- matory drugs[J]. Gastroenterology，2018，154（3）：500-514. DOI： 10. 1053/j.gastro.2017.10.049.

4. Russell RI. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and gastroin-testinal damage-problems and solutions [J]. postgrad Med J， 2001，77（904）：82-88. DOI：10. 1136/pmj.77.904.82.

5. van Durme CM，WecHalekar MD，Landew6 RB，et al. Non- steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout [J]. CocHrane Database Syst Rev，2021，12（12）：CD010120.

6. 中華醫(yī)學會消化病學分會. 2020年年中國胃食管反流病專家 共識[J]. 中華消化雜志，2020，40（10）：649-663. DOI：10.3760/ cma.j.cn311367-20200918-00558.

7. 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸激素與黏膜屏障學組. 胃腸道黏 膜保護臨床專家共識（2021年，福州）[J]. 中華消化雜志，2021，41

8. Lanza FL ，CHan FK ，Quigley EM. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications[J]. Am J Gastroenterol，2009， 104（3）：728-738. DOI：10. 1038/ajg.2009.115.

作者：盧敏輝解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心風濕免疫科主治醫(yī)師