導讀：

肥胖作為一種復雜的慢性疾病，已成為全球性的健康挑戰(zhàn)。它不僅影響患者的生活質量，還與多種嚴重的健康問題密切相關，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪性肝炎、阻塞性睡眠呼吸暫停和骨關節(jié)炎等。盡管生活方式干預（如飲食和運動）是肥胖管理的基礎，但僅靠生活方式干預通常只能實現有限的體重減輕（3%-5%），且難以長期維持，不足以改善大多數脂肪相關并發(fā)癥。近年來，隨著對肥胖病理生理機制的深入研究以及新型藥物的不斷涌現，肥胖的治療手段也在不斷更新和完善，藥物治療成為了肥胖治療的重要補充手段。

2025年8月11日，《2025加拿大臨床實踐指南：成人肥胖管理的藥物治療（更新版）》于《加拿大醫(yī)學會雜志》（CMAJ）正式發(fā)布。這份由加拿大肥胖協會和加拿大減重醫(yī)師和外科醫(yī)生協會共同制定的指南，匯集了最新的科學證據和臨床實踐經驗，為肥胖的藥物治療提供了明確的指導和建議。此次更新版指南在2020年版本的基礎上，進一步強調了個體化治療的重要性，并針對不同患者群體提出了更具針對性的治療建議。

該指南涵蓋了從肥胖評估到藥物選擇、從短期減重到長期維持的全過程，提出了13項具體的推薦意見。這些建議不僅基于最新的臨床試驗結果，還充分考慮了患者的個體差異、并發(fā)癥情況以及治療的安全性和有效性。通過這些細致入微的指導，臨床醫(yī)生能夠更好地為肥胖患者制定個性化的治療方案，幫助他們實現和維持體重減輕，并顯著改善與肥胖相關的健康問題。

肥胖評估，不能僅靠BMI

建議一：建議使用中心性肥胖的測量指標（如適用，使用性別和種族特定的切點），如腰圍、腰臀比或腰高比，聯合種族特定的 BMI閾值或肥胖相關并發(fā)癥，來指導啟動藥物治療的決策。（3級；C級）

《指南》指出，BMI雖然常用，但不能提供身體成分或脂肪分布的信息，而中心性肥胖指標與脂肪相關并發(fā)癥的相關性更強。總體強調以患者為中心的肥胖評估方法，考慮肥胖相關并發(fā)癥對健康的影響，而不僅僅是體重本身。這種評估方式有助于識別那些雖未達到特定種族BMI肥胖標準，但存在其他性別和種族特異性人體測量學標準異常的患者，確保他們也能得到適當的治療。

肥胖治療應以患者為中心，遵循“個體化”原則

建議二：建議將肥胖藥物治療與健康行為改變相結合，為超重成人提供個性化治療，以滿足個體的價值觀、偏好和治療目標，支持一種安全、有效、文化可接受且經濟實惠的長期依從性方法。（4級；D級）

個性化治療目標：在啟動肥胖藥物治療之前，醫(yī)生應與患者共同確定清晰的治療目標，包括對治療效果的合理預期以及藥物治療的潛在利弊。治療目標應根據患者的價值觀和偏好來確定，涉及健康和福祉的各個方面。除了體重減輕外，治療目標還可能包括降低心血管代謝風險、改善或緩解肥胖相關并發(fā)癥、維持體重減輕、管理食欲或渴望以及提高生活質量等。

5類減重藥物可供選擇

建議三：對于BMI≥30 kg/m^2，或BMI≥27 kg/m^2且伴脂肪相關并發(fā)癥的患者，建議結合健康行為改變提供肥胖藥物治療，以實現體重減輕。

?司美格魯肽2.4mg每周一次（BMI≥27 kg/m^2，1a級；A級）：在一項隨機對照試驗中，與安慰劑相比，使用司美格魯肽的患者在68周時體重變化為-14.9%，而安慰劑組為-2.4%。司美格魯肽最常見的不良反應是短暫的輕度至中度惡心、嘔吐和腹瀉，導致治療中斷的比例為4.5%，而安慰劑組為0.8%。

?替爾泊肽5mg、10mg或15mg每周一次（BMI≥27kg/m^2，1a級；A級）：在一項涉及1961名BMI≥30 kg/m^2或BMI≥27kg/m^2且至少有一種體重相關合并癥的患者的隨機對照試驗中，替爾泊肽組在72周時的平均體重變化分別為-15.0%、-19.5%和-20.9%，而安慰劑組為-3.1%。替爾泊肽最常見的不良反應是輕度至中度的胃腸道癥狀（惡心、腹瀉、便秘），在劑量遞增期間出現，導致治療中斷的比例分別為5mg組4.3%、10mg組7.1%和15mg組6.2%，而安慰劑組為2.6%。

?利拉魯肽3mg每日一次（BMI≥27kg/m^2，2a級；B級）：在一項涉及3731名BMI≥30kg/m^2或BMI≥27kg/m^2且有未治療的血脂異常或高血壓但無糖尿病的患者的隨機對照試驗中，利拉魯肽組在56周時的體重變化為-8.0%，而安慰劑組為-2.6%。利拉魯肽最常見的不良反應是輕度至中度的惡心、腹瀉和便秘，因不良事件導致治療中斷的比例在利拉魯肽組為9.9%，而安慰劑組為3.8%。

?納曲酮-安非他酮16mg/180mg每日兩次（BMI 27-45kg/m^2，2a級；B級）：在一項涉及1742名BMI為30-45kg/m^2或BMI為27-45kg/m^2且有血脂異?；蚋哐獕旱珶o糖尿病的患者的隨機對照試驗中，納曲酮-安非他酮組在56周時的體重變化為-6.1%，而安慰劑組為-1.3%。納曲酮-安非他酮最常見的不良反應包括惡心、頭痛、便秘、頭暈、嘔吐和口干，因不良事件導致治療中斷的比例在納曲酮-安非他酮組高于安慰劑組。

?奧利司他120mg每日三次（BMI 28-47kg/m^2，2a級；B級）：一項包含10631名參與者的16項隨機對照試驗的薈萃分析顯示，在1年內，奧利司他組的平均安慰劑校正體重變化為-2.9%。奧利司他最常見的不良反應包括油性大便、大便急迫和點滴出血，發(fā)生率在15%-30%之間，部分患者因此中斷治療。

建議長期應用，避免體重反彈/獲益消減

建議四：結合健康行為的改變，建議在有效的情況下長期應用體重管理藥物，以：

1.避免體重反彈和藥物治療帶來的健康益處的消減

?司美格魯肽2.4mg每周一次（1a級，A級）；

?替爾泊肽10mg或15mg每周一次（1a級，A級）；

?奧利司他120mg每日三次（2a級，B級）。

2.僅在健康行為改變后，保持體重減輕并防止體重反彈

?利拉魯肽3mg每日一次（2a級，B級）；

?奧利司他120mg每日三次（2a級，B級）；

?替爾泊肽10mg或15mg（2a級，B級）。

對于伴有特定疾病患者，藥物推薦有所不同

1.動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）

建議五：對于ASCVD且BMI≥27kg/m^2的患者，建議使用司美格魯肽2.4mg每周一次（2a級，B級），以降低主要不良心血管事件的風險。

在一項涉及17604名45歲及以上且有心血管疾病但無2型糖尿病的患者的試驗中，司美格魯肽組在平均40個月的隨訪期間，主要不良心血管事件（心血管原因死亡、非致命性心肌梗死或非致命性中風）的風險降低了20%。

2.心力衰竭（射血分數保留型）

建議六：對于患有心力衰竭（射血分數保留型，HFpEF）且BMI≥30 kg/m^2的患者，建議結合健康行為改變聯合替爾泊肽15mg每周一次（1a級；A級），以實現體重減輕并降低心血管死亡或心力衰竭惡化事件的風險；

建議聯合司美格魯肽2.4mg每周一次（1a級；A級）/替爾泊肽15mg每周一次（1a級；A級）以實現體重減輕并改善心力衰竭癥狀。

3.糖尿病前期

對于患有糖尿病前期且BMI≥30 kg/m^2或BMI≥27 kg/m^2且有血脂異常或高血壓的患者：

?建議使用利拉魯肽3mg每日一次（BMI≥27 kg/m^2，2a級；B級）、奧利司他120mg每日三次（BMI≥30 kg/m^2，2a級；B級）或替爾泊肽5mg、10mg或15mg每周一次（BMI≥27 kg/m^2，2a級；B級），以實現體重減輕并降低進展為2型糖尿病的風險或實現正常血糖水平。在一項涉及2254名糖尿病前期患者的試驗中，與安慰劑相比，利拉魯肽3mg組的糖尿病發(fā)病風險降低了79%。

?建議使用司美格魯肽2.4mg每周一次（BMI≥30 kg/m^2，1a級；A級）以實現體重減輕并實現正常血糖水平。

4.2型糖尿病

建議八：對于患有2型糖尿病且BMI≥27 kg/m^2的患者，建議使用司美格魯肽2.4mg每周一次（1a級；A級）、替爾泊肽10mg或15mg每周一次（1a級；A級）、利拉魯肽3mg每日一次（2a級；B級）、納曲酮-安非他酮16mg/180mg每日兩次（2a級；B級）或奧利司他120mg每日三次（2a級；B級），以減輕體重并改善血糖控制。

5.代謝功能障礙相關脂肪性肝炎（MASH）

建議九：對于患有MASH的患者，建議在健康行為改變基礎上：

?聯合司美格魯肽2.4mg每周一次（2a級；B級）或利拉魯肽1.8mg每日一次（BMI≥25 kg/m^2，3級；C級）或替爾泊肽5mg、10mg或15mg每周一次（BMI 27-50 kg/m^2，3級；C級），以實現體重減輕，MASH緩解且不加重纖維化。

?聯合司美格魯肽2.4mg每周一次（2a級；B級）或替爾泊肽5mg、10mg或15mg每周一次（BMI 27-50 kg/m^2，3級；C級）以實現體重減輕，改善纖維化且不加重MASH。

6.阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）

建議十：對于患有中度至重度OSA且BMI≥30 kg/m^2且不愿或無法使用正壓通氣治療的患者，建議在健康行為改變的基礎上使用替爾泊肽10mg或15mg每周一次（1a級；A級）或利拉魯肽3mg每日一次（2a級；B級），以減輕體重并改善呼吸暫停低通氣指數。

對于正在接受正壓通氣治療的患者，建議使用替爾泊肽10mg或15mg每周一次（1a級；A級），以實現體重減輕并改善呼吸暫停低通氣指數。

7.膝關節(jié)骨關節(jié)炎（OA）

建議十一：對于患有OA且BMI≥30 kg/m^2的患者，建議在健康行為改變的基礎上使用司美格魯肽2.4mg每周一次，以減輕體重并減少膝關節(jié)疼痛。

8.罕見單基因肥胖原因

建議十二：對于BMI≥30 kg/m^2且患有Bardet-Biedl綜合征（2a級；B級）或經基因檢測確認的POMC、PCSK1或LEPR缺陷患者（3級；C級），可以考慮使用Setmelanotide，每日劑量可達3mg，用于體重管理。

未經批準的藥物，請勿使用

建議十三：不使用使用未經加拿大衛(wèi)生部批準用于體重管理的藥物，包括復合藥物、處方藥物或非處方藥物（4級；D級）。這些未經批準的藥物可能缺乏安全性、質量和有效性方面的證據，且不受監(jiān)管。

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總結

2025年加拿大成人肥胖管理藥物治療臨床實踐指南更新版為臨床醫(yī)生提供了關于肥胖藥物治療的最新和全面的建議。這些建議基于最新的科學證據，并強調了個體化治療和長期管理的重要性。通過遵循這些指南，醫(yī)療專業(yè)人員可以幫助肥胖患者實現和維持體重減輕，并改善與肥胖相關的健康問題。

信源：Pedersen, S. D., Manjoo, P., Dash, S., Jain, A., Pearce, N., & Poddar, M. (2025）. Pharmacotherapy for obesity management in adults: 2025 clinical practice guideline update. CMAJ, 197, E797-E809. https://doi.org/10.1503/cmaj.250502

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