最近高溫，腦血管意外患者也多了起來。但今天要說的這個病例，卻和常見的情況大不一樣—— 主角是個才16歲的少年，本該是肆意揮灑青春的年紀(jì)，卻突然被一場兇險的腦出血拽入生死邊緣。

16歲少年作業(yè)桌前倒下

那是個普通的傍晚，小虎吃完晚飯，和往常一樣在家里做作業(yè)，突然出現(xiàn)劇烈嘔吐、渾身抽搐，沒過多久就陷入了昏迷。家屬嚇壞了，趕緊把孩子送往就近醫(yī)院。一到急診，馬上開展搶救，氣管插管，上了呼吸機，查了頭顱 CT ，結(jié)果觸目驚心：“左側(cè)顳枕葉出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血”。小虎情況危急，父母實在難以接受，晚飯前還好好的，現(xiàn)在卻命懸一線。這么年輕的孩子，不明原因的腦出血，很容易讓人想到了腦血管畸形破裂出血，急診醫(yī)生也馬上邀請了神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科的專家進行了會診，完善了相關(guān)檢查之后，結(jié)果并不像初步判斷的那么簡單，為什么會腦出血，成為一個未解之謎；病因不明，治療更無頭緒，大家陷入了沉思；時間一份一秒的逝去，少年命在旦夕，家屬當(dāng)機立斷，轉(zhuǎn)瑞金醫(yī)院。

真兇竟是易栓癥

聯(lián)系好床位，發(fā)病12小時內(nèi)，小虎安全的轉(zhuǎn)入了瑞金醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，科室第一時間安排了多學(xué)科討論。會診專家發(fā)現(xiàn)小虎的病史中有一個很特別的信息，他家中有非常明確的疾病史 —— 他的多位親屬都曾發(fā)生過靜脈血栓栓塞癥。同時，神經(jīng)科專家通過非常全面的體格檢查發(fā)現(xiàn)，小虎的表現(xiàn)與常見的血管破裂所導(dǎo)致的腦血管意外完全不同；放射科專家也沒發(fā)現(xiàn)腦血管畸形的證據(jù)，影像更傾向于顱內(nèi)靜脈回流障礙。答案漸漸顯現(xiàn)出來，會不會是易栓癥導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈竇血栓，引起顱內(nèi)靜脈回流不暢，壓力升高后引起腦出血。

神經(jīng)外科江泓主任當(dāng)機立斷，給患者做了顱內(nèi)靜脈造影，顯示左側(cè)顱內(nèi)靜脈橫竇完全閉塞。與先前的判斷完全一致，找到病因，治療就有了方向。但大家只高興了5分鐘，因為病因雖然找到了，但如何治療，成為擺在面前的一道難題。解除血栓阻塞，必須采用抗凝、甚至溶栓的方法，而小虎可能還存在活動性出血，無論是抗凝或是溶栓，都有加重腦出血的風(fēng)險。重癥醫(yī)學(xué)科瞿洪平主任、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科李慶云主任提出采用普通肝素持續(xù)泵入、動態(tài)監(jiān)測凝血指標(biāo)的方法，即保證有效的抗凝強度，又可最大限度的降低出血風(fēng)險。為了拯救年輕的生命，他們選擇與家屬一起扛；小虎的情況有了改善，治療第三天，小虎睜開了雙眼；治療第五天，小虎能活動四肢了；第七天，小虎成功脫離了氣管插管?？蛇€沒等大家松口氣，新的麻煩又找上門了。小虎顱內(nèi)血管血栓是好轉(zhuǎn)了，但其他多處血管，如右側(cè)上肢靜脈、雙側(cè)下肢靜脈，甚至肺動脈都出現(xiàn)了新的血栓，血栓一旦脫落或者加重，隨時可能危及生命。

瑞金醫(yī)院為小虎組織了第二次多學(xué)科討論。一方面，放射介入科的黃蔚主任迅速出手，以最快的速度放置了下腔靜脈濾器，就像在血管里加了一道 “防護網(wǎng)”，防止遠(yuǎn)端栓子脫落再次造成肺栓塞；另一方面，李慶云主任認(rèn)為目前可以安全的加大抗凝劑量，促進血栓的溶解。本以為這樣就能穩(wěn)住病情，沒想到小虎易栓癥體質(zhì)太過強大，后續(xù)的血管超聲和靜脈造影檢查顯示，患者下肢靜脈的血栓不僅沒好轉(zhuǎn)，反而還在進展，甚至沿著下腔靜脈濾器血栓不斷的聚集，一旦下腔靜脈濾器長滿血栓，回心血流被完全阻斷，后果不堪設(shè)想。

病情變得異常棘手，該怎么調(diào)整治療方案？瑞金醫(yī)院組織了第三次多學(xué)科討論。重癥醫(yī)學(xué)科瞿洪平主任、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科李慶云主任、檢驗科王學(xué)鋒主任、介入科黃蔚主任、神經(jīng)內(nèi)科肖勤主任、神經(jīng)外科江泓主任……這些各領(lǐng)域耳熟能詳?shù)膶＜引R聚一堂，對著患者的病情反復(fù)討論、仔細(xì)研判。最終，大家一致決定：介入溶栓治療：即通過介入技術(shù)，分別由兩側(cè)腘靜脈放置溶栓導(dǎo)管，導(dǎo)管遠(yuǎn)端位于下腔靜脈濾器下方，持續(xù)24～48小時泵入溶栓藥物，最大限度的溶解血栓。這種方法在全球也罕見報道，當(dāng)大家將溶栓方案與家屬溝通的時候，家屬犯了難，因為他知道對于有腦出血病史的患者，溶栓屬于絕對禁忌癥，極有可能在治療過程中再次發(fā)生大出血，甚至是致死性出血。李慶云主任與家屬推心置腹進行解釋，詳細(xì)、深入解釋了介入溶栓治療的緣由、過程、注意事項及補救方案。家屬思考了片刻，“我相信瑞金醫(yī)院”。

溶栓啟動后48h的氣氛是緊張的。小虎的每一個主訴、每一個動作、每一個指標(biāo)都牽動著醫(yī)護人員的心。床位醫(yī)生把每一個細(xì)微的變化都及時的反饋到微信治療群。24h過去了，小虎被安排做了一次DSA造影，大家屏息等待結(jié)果，手術(shù)室安靜的只能聽到心電監(jiān)護的滴滴聲，振奮人心的消息——溶栓有效。48h過去了，小虎做了第二次DSA造影，大家懸著的心落下了——血栓吸收的很好。48h溶栓過程非常順利。小虎的父母在手術(shù)室外喜極而泣，而會診團隊專家們有了一次相互慶祝的理由。

重返校園

溶栓結(jié)束后，專家團隊又為小虎制定了個體化的抗凝方案，各項指標(biāo)逐步恢復(fù)正常；康復(fù)科專家也為小虎安排了相應(yīng)的康復(fù)鍛煉，小虎臉上重現(xiàn)花季少年應(yīng)有的神采，整個人煥然一新，沒多久就出院了，這半年來，小虎一直在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的抗凝門診規(guī)律隨訪。小虎一切安好，回歸了學(xué)校，積極準(zhǔn)備參加高考。

16歲的少年無疑是不幸的，易栓癥的家族史像一顆潛藏的 “定時炸彈”，讓他在花季遭遇如此兇險的疾病，險些丟了性命。但他又是幸運的，瑞金醫(yī)院強大的多學(xué)科協(xié)作實力，勇于擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任感，一次次在危急關(guān)頭力挽狂瀾，最終讓他重獲新生，重新回到了屬于他的青春賽道上。

門診時間

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 李慶云主任醫(yī)師

總院 周一上午、周三下午

國際醫(yī)療部 周二下午

作者：李東、丁永杰