讓醫(yī)生頭疼的是，患者的液體容量管理。

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 晝辭

作為長期與高齡老年患者打交道的科室，我們時(shí)常需要面對(duì)急危重癥的挑戰(zhàn)。

而作為一名急診科醫(yī)護(hù)人員，我們永遠(yuǎn)無法預(yù)知下一刻會(huì)送來怎樣的病人。

01

病例概況

某日，急診科再次請(qǐng)求會(huì)診：“這里有一位八旬老太太，病情復(fù)雜，請(qǐng)下來看看?！?/p>

鐘老太，一位瘦小而蜷縮在急診搶救室病床上的八旬老人，今年已87歲高齡，平日里與老伴居住在老家。

她長期患有高血壓和糖尿病，但因缺乏子女督促，服藥極不規(guī)律，若不是本周子女回家過節(jié)團(tuán)聚，她仍不愿就醫(yī)。

“我媽咳嗽、咳痰、發(fā)燒已有5天了，渾身無力，醫(yī)生，她應(yīng)該沒太大問題吧？”老人的女兒焦急詢問。

經(jīng)過全面檢查，診斷結(jié)果令人震驚：膿毒血癥、呼吸衰竭、急性心力衰竭、重癥肺炎、感染性休克、糖尿病酮癥酸中毒、肝功能損害、腎功能不全、血糖極高……急診醫(yī)生一口氣說出了一長串的診斷，這可不止一個(gè)“小問題”。

胸部CT顯示心包積液、左側(cè)部分包裹性胸腔積液、左肺下葉大片感染灶等。血?dú)夥治鎏崾綢型呼吸衰竭，氧合指數(shù)僅為190mmHg，BNP高達(dá)10816.8pg/ml。

圖源：作者提供

呼吸科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、ICU等多科室醫(yī)生緊急會(huì)診，鑒于患者多器官功能衰竭，決定將其轉(zhuǎn)入ICU治療更為穩(wěn)妥。

家屬也表達(dá)了積極救治的意愿，老人隨即被轉(zhuǎn)入ICU。

02

治療過程

在給予數(shù)十分鐘普通吸氧后，復(fù)查患者血?dú)夥治鲲@示氧合指數(shù)攀升至253mmHg，暫無需氣管插管，故采用經(jīng)鼻高流量加溫加濕給氧維持氧合。

血糖方面，由于數(shù)值極高且合并糖尿病酮癥酸中毒，為迅速糾正這一嚴(yán)重失衡，醫(yī)生采用胰島素泵持續(xù)泵入，并每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。

感染方面，除常規(guī)肺部感染留取痰液標(biāo)本外，醫(yī)生還留取了患者的血液、尿液培養(yǎng)標(biāo)本，并暫時(shí)使用廣譜抗生素“哌拉西林他唑巴坦鈉”進(jìn)行抗感染治療。

讓醫(yī)生頭疼的是，患者的液體容量管理。

酮癥酸中毒患者需大量補(bǔ)液消酮，但合并急性心力衰竭的鐘老太卻無法承受大量補(bǔ)液，否則會(huì)加重心力衰竭。

有研究結(jié)果顯示，在2型糖尿病患者中，HbA1c每增加1%，心衰的風(fēng)險(xiǎn)將增加8%~16%。因此，對(duì)于合并心衰的糖尿病患者，需及時(shí)有效地降糖，控制心衰風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于鐘老太，醫(yī)生只能邊補(bǔ)邊利，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，維持微妙平衡，同時(shí)關(guān)注血糖、電解質(zhì)、酮體、血壓等變化。

如果常規(guī)治療反應(yīng)不佳，可考慮使用持續(xù)床旁血濾輔助管理心衰和DKA，通過清除多余液體和電解質(zhì)，幫助維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

03

病情波動(dòng)與再回ICU

經(jīng)過兩日治療，鐘老太病情明顯好轉(zhuǎn)。

然而，清醒后的老太太開始鬧著要離開ICU，見到家人。盡管患者各項(xiàng)指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)，但仍存在加重風(fēng)險(xiǎn)，家屬也堅(jiān)持要求將老人轉(zhuǎn)到普通病房以便照看。

醫(yī)生拗不過家屬的要求，老人在ICU僅住了兩日便匆匆轉(zhuǎn)到呼吸科普通病房。自此，隱患也就此埋下。

轉(zhuǎn)回普通病房的當(dāng)晚，鐘老太便感到氣促不已，捂著左側(cè)胸壁說難受。家屬未予足夠重視，直至次日一早，患者末梢血氧下降，神志嗜睡，極度乏力、納差時(shí)才告知醫(yī)生。

于是，鐘老太在離開ICU病房不到24小時(shí)，家屬再次急切要求將其轉(zhuǎn)回ICU接受治療。雙方科室溝通協(xié)調(diào)好之后，正準(zhǔn)備收拾好病歷和氧氣設(shè)備出發(fā)。

此時(shí)正值中午，值班醫(yī)生的外賣剛好送達(dá)，他放在護(hù)士站臺(tái)子上打算送完病人后再吃。

但這在心急如焚、關(guān)心則亂的家屬眼中卻變了味，開始指責(zé)值班醫(yī)生：“病人都這么重了，你還有心思吃飯！我們都還沒吃呢！”

深諳醫(yī)患微妙關(guān)系的值班醫(yī)生小羅，知道不能爭(zhēng)辯，以免加重家屬情緒，立刻帶上手套出發(fā)送病人。在家屬的哭泣聲中，鐘老太再度轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。

起初，醫(yī)生懷疑患者是否為嚴(yán)重心衰導(dǎo)致的胸腔積液加重了氣促癥狀。

于是，使用床邊彩超機(jī)進(jìn)行肺部超聲檢查，結(jié)果顯示左肺大片感染灶已充滿液體回聲。醫(yī)生立即行“左側(cè)胸腔穿刺術(shù)”，開始并無液體流出。問題來了：大量液體為什么不會(huì)自行流出呢？

醫(yī)生用針筒抽吸后才發(fā)現(xiàn)抽出的是黃白色粘稠膿液，粘稠如膠水。清醒狀態(tài)下的鐘老太看了也直搖頭，不敢相信自己體內(nèi)竟藏著如此可怕的東西。

沖管治療前后對(duì)比。圖源：作者提供

幾天后，胸水培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：培養(yǎng)出大腸埃希菌，但還好對(duì)大部分廣譜抗生素仍敏感。

04

持續(xù)治療與康復(fù)

由于吃過一次虧，第二次入住ICU的鐘老太和家屬安心接受治療，直至各項(xiàng)生命體征相對(duì)平穩(wěn)后才轉(zhuǎn)回呼吸科普通病房繼續(xù)治療。

那么，剛剛脫離危險(xiǎn)的鐘老太就萬事無憂了嗎？當(dāng)然不是！

首先，膿胸的治療并不輕松簡(jiǎn)單。膿胸治療原則是積極控制感染、排出膿液消除膿腔。應(yīng)盡量尋找引起膿胸的原因和感染的病原菌，及時(shí)進(jìn)行處理?；颊甙l(fā)熱時(shí)應(yīng)臥床休息，多飲水，早期盡快排出膿液，避免轉(zhuǎn)為慢性膿胸，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用有效抗生素。

其次，在抗生素選擇方面，膿胸的抗生素至少要有一種覆蓋厭氧菌，最好選擇雙聯(lián)抗感染，且療程一般需要6-10周。

但由于患者炎癥嚴(yán)重，膿液中富含纖維蛋白，粘稠無法自行流出，只能每日沖洗膿腔及引流管，并加入“尿激酶”稀釋后溶解滲出的蛋白質(zhì)絮狀物。這一方法卓有成效，稀釋后的尿激酶溶液閉管后留置在胸腔內(nèi)30分鐘，再用生理鹽水沖洗，不宜留置太久以免造成出血現(xiàn)象。

同時(shí)，由于患者還存在尿路感染，因此醫(yī)生選用“哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星”；另外因患者高齡，所以在使用喹諾酮類抗生素期間還需要?jiǎng)討B(tài)復(fù)查心電圖，以免QT間期過度延長。

另一個(gè)關(guān)鍵因素是營養(yǎng)支持。鐘老太本身食欲較差，入院后查的白蛋白指標(biāo)低至23.1g/L，雖然在ICU時(shí)還能通過腸內(nèi)營養(yǎng)液經(jīng)由鼻飼管維持營養(yǎng)，但也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

制定的飲食方案不僅需要維持正常身體需求，更要綜合考慮老人的血糖變化、飲食結(jié)構(gòu)、進(jìn)食意愿，還要考慮其膿胸的極度消耗。

因此，小羅醫(yī)生在內(nèi)分泌科會(huì)診指導(dǎo)下，手寫了一份詳細(xì)的三餐定時(shí)定量的食譜計(jì)劃，降糖方案改為三餐前及睡前注射胰島素。在每次進(jìn)食前測(cè)量血糖后立即注射胰島素，鼻飼管每餐喂入200ml高蛋白食糜，食糜必須按比例混合碳水化合物、蔬菜、肉類、膳食纖維等。

好在家屬十分配合，在醫(yī)患雙方共同合作下，病重的鐘老太也逐漸恢復(fù)了精神。

05

治療成果與反思

經(jīng)過一周左右的沖管、營養(yǎng)支持后，患者的沖洗液逐漸變澄清，胸部CT提示膿液明顯減少，血常規(guī)里的白細(xì)胞數(shù)值也從20.35*10^9/L下降至正常范圍，BNP也降至1000pg/ml以下。

只是患者還不太能脫離氧源，家屬當(dāng)即表示可以自購家用制氧機(jī)，供老人后續(xù)回家休養(yǎng)使用。

經(jīng)此一事，家屬也對(duì)老人的健康、用藥情況更加上心了……

責(zé)編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

外陰切除術(shù)中患者猝死，門診小手術(shù)秒變百萬“大坑”！鑒定專家列舉6大過錯(cuò)點(diǎn)丨醫(yī)眼看法

“國自然”放榜！頂級(jí)醫(yī)院領(lǐng)跑，多家醫(yī)院發(fā)布喜訊創(chuàng)歷史新高

醫(yī)脈通是專業(yè)的在線醫(yī)生平臺(tái)，“感知世界醫(yī)學(xué)脈搏，助力中國臨床決策”是平臺(tái)的使命。醫(yī)脈通旗下?lián)碛小概R床指南」「用藥參考」「醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)王」「醫(yī)知源」「e研通」「e脈播」等系列產(chǎn)品，全面滿足醫(yī)學(xué)工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。