癌栓從腎臟延伸至心臟附近，如何為這位患者成功取栓并切除腫瘤？北京大學第三醫(yī)院泌尿外科主任張樹棟醫(yī)生向“醫(yī)學界”還原了診療經過。

撰文 | 郭雪梅

責編丨汪 航

一根長達15cm的癌栓，從左腎腫瘤處沿著下腔靜脈延伸至胸腔，直逼患者心臟……

近日，“醫(yī)學界”從北京大學第三醫(yī)院（以下簡稱“北醫(yī)三院”）處獲悉，該院泌尿外科成功為一位患者實施高難度手術，完整取出了癌栓。

北醫(yī)三院泌尿外科主任、學 科帶頭人張樹棟告訴“醫(yī)學界”，患者王先生此前被診斷為腎癌伴下腔靜脈癌栓，癌栓已從腎靜脈侵入下腔靜脈，甚至延伸至心臟附近。

患者影像資料/本文圖片皆來源于北醫(yī)三院

根據梅奧醫(yī)學中心（Mayo Clinic）的分級標準，王先生的病情被劃分為Mayo IV級，為該病的最高級別，手術風險極高。若實施手術，醫(yī)療團隊將面臨巨大的挑戰(zhàn)。

如何救治？張樹棟向“醫(yī)學界”還原了全過程。

15cm腫瘤“爬進”心臟

據介紹，王先生此前在國內多家大醫(yī)院就診，接受過靶向和免疫治療，但出現了較為嚴重的不良反應，且認為疾病未根治，病灶未切除。

經當地醫(yī)院建議，他來到北醫(yī)三院尋求進一步治療。

王先生罹患的疾病為腎癌伴下腔靜脈癌栓，即腎癌細胞侵入腎靜脈并進一步延伸至下腔靜脈形成癌栓。文獻顯示，該病癥在腎癌患者中的發(fā)生率約為4%~10%，而在晚期腎癌患者中，這一比例可能更高。

張樹棟告訴“醫(yī)學界”，癌栓的形成在腫瘤中較為罕見，而能夠延伸至心臟的情況更是少之又少。

張樹棟醫(yī)生

“這是因為大多數腫瘤并不靠近大血管，例如腸胃或腿部的腫瘤距離血管較遠，腎癌和肝癌是少數能夠沿著血管生長并形成癌栓的惡性腫瘤?！睆垬錀澱f。

不過，肝癌惡性程度極高，癌栓形成后患者生存期較短，且其癌栓主要沿肝靜脈生長，因血液供應與腎臟不同，通常不會長到心臟。相比之下，腎臟只有一個主要血管，如果形成癌栓，就可能沿著血管一直向上生長，甚至進入心臟。

張樹棟介紹，患者王先生的癌栓長達15cm，其腎癌病史可能超過5年以上，情況十分嚴重。

手術是腎癌伴下腔靜脈癌栓的唯一根治手段。相關文獻統計顯示，對于腎癌合并癌栓，尤其是延伸至心臟的病例，若不進行治療，半年內死亡率可能高達60%~70%。如果通過手術等治療手段，患者的5年生存率可提高至30%~72%。

“腫瘤長至心臟是所有腫瘤中最糟糕的情況之一，可能導致患者立即死亡，要么是因為瘤栓脫落，要么是因為心衰?！睆垬錀澱f，目前該疾病的患者年齡范圍并無限制，他就曾為80多歲的老人和6歲的兒童患者均實施過此類手術。

北醫(yī)三院

取癌栓，極為兇險

在手術過程中，取癌栓是最為關鍵的步驟。

張樹棟告訴“醫(yī)學界”，對于腎癌伴下腔靜脈癌栓，手術步驟通常是先使用免疫或靶向藥物來縮小癌栓，隨后進行“根治性腎切除術結合癌栓取出術”。

“對于進入心臟的癌栓，藥物治療是一個重要的術前準備步驟?！睆垬錀澱f，使用藥物能夠縮小瘤栓，使其變細、變小、變短。

例如，原本長到心臟的癌栓，用藥后可能會縮回到肝臟下方，藥物還可以減少癌栓脫落的風險，避免出現肺栓塞等嚴重后果。

然而，患者王先生的病情發(fā)展極為復雜。張樹棟介紹，王先生曾兩次在北醫(yī)三院住院，第一次因床位安排需要等待一段時間，結果在準備手術的前一天檢查中，醫(yī)生發(fā)現他的癌栓在短短兩周內迅速進展，從肝臟附近延伸至心臟。

“這種新生的癌栓非常脆弱，容易脫落，因此我們當時判斷患者不適合立即手術，建議他回去繼續(xù)用藥，調整藥物方案，等待癌栓從心臟縮回去后再進行手術?！?/p>

但在家用藥期間，王先生出現過突然暈倒的情況，緊急送往醫(yī)院搶救后，發(fā)現他的兩支肺動脈被癌栓拴住。幸運的是，雖然癌栓脫落，但沒有堵塞主干肺動脈，避免了危及生命的并發(fā)癥。于是，患者第二次住院，醫(yī)院隨即安排了手術。

此時，手術的風險比之前更高了。

張樹棟介紹，這是因為患者此前已經有過癌栓脫落的情況，這意味著手術過程中癌栓出現再次脫落的可能性極高。

一個棘手的難題擺在醫(yī)療團隊面前：如果按照過往經驗從腎臟取栓，很有可能出現無法取干凈的情況，造成肺栓塞等后遺癥。如何解決？

多學科合作，創(chuàng)新術式

為了確保手術順利進行，北醫(yī)三院泌尿外科聯合心臟外科、麻醉科、重癥醫(yī)學科等多學科團隊開展了數次討論。

經過反復論證，張樹棟主任團隊與心臟外科凌云鵬主任團隊，共同制定了“機器人輔助腹腔鏡取栓術+經胸小切口心臟不停跳取栓術”的手術策略，實現一次手術中解決患者難題。

術中，心臟外科團隊首先通過小切口，在心臟不停跳條件下取出膈上下腔靜脈的漂浮癌栓，隨后泌尿外科團隊接手，采用機器人微創(chuàng)手術精準處理腹腔段癌栓并切除左腎腫瘤，同時保護右腎功能。

“這是一種創(chuàng)新的手術思路?！睆垬錀澅硎?，他們以往與心外科為這類患者施行聯合手術時，通常先從腎臟取出癌栓并切除腎臟腫瘤，再從心臟取出剩余癌栓。

張樹棟還介紹，為確保癌栓取出的完整性，此次手術特別強調，心臟外科醫(yī)生需通過肋間小切口先行操作，但應避免過度取出癌栓，以免破壞其完整性，從而增加脫落風險。

泌尿外科張樹棟主任團隊為患者手術

術中，手術團隊還遇到了血栓堵塞血管的難題?！斑@位患者的血栓與癌栓相連，并且一直延伸到下腔靜脈深處。我們在術中發(fā)現血栓比較新鮮，于是決定將其取出。但隨著手術的進行，我們注意到血栓延伸已相當之遠，到達了小腿處。”

張樹棟告訴“醫(yī)學界”，手術團隊最終僅將延伸至大腿部血管分叉處的血栓全部取出。“手術時間長達15小時，其中相當一部分時間都用于取出癌栓和血栓。我們借助機器人手術系統，手術操作范圍從胸部延伸至腹部以下，相當于女性子宮的位置。”

他進一步解釋，癌栓由腫瘤細胞組成，血栓則是由血液細胞凝結形成，癌栓和血栓相互交織，這種混合結構通常會增加手術的復雜性。

在手術層面，癌栓和血栓的處理也各有難點。癌栓要求必須完整取出，以防止腫瘤復發(fā)。“如果癌栓殘留，就像留下了一個‘種子’，腫瘤之后還會繼續(xù)生長?！?/p>

倘若血栓沒有及時處理，血栓脫落則會導致肺栓塞或其他致命后果。為此，手術團隊極為小心地清理了堵塞的血管段，并縫合血管，同時反復使用肝素鹽水沖洗，以防止局部形成新的血栓。

張樹棟提到，腎癌合并癌栓和血栓的情況并不常見，這種與年齡、是否是惡性腫瘤等因素有關?！澳承┝夹阅[瘤雖然也可能長出瘤栓，但通常不會形成血栓。而惡性腫瘤更容易導致血液呈現高凝狀態(tài)，從而促使血栓形成。”

值得注意的是，醫(yī)院麻醉科許川雅主任醫(yī)師團隊全程高水平維持患者生命體征穩(wěn)定，全程操控經食道超聲心動圖，動態(tài)監(jiān)控癌栓位置，為手術安全提供了堅實保障。

開展多項臨床創(chuàng)新

“醫(yī)學界”了解到，手術完成后，患者被送往ICU，次日蘇醒并感覺良好，術后第2天轉回普通病房，但由于手術復雜且涉及多個部位，恢復過程相對緩慢。

此外，盡管手術團隊已成功取出大部分血栓，并在術后早期即開始使用抗凝藥物，但因腿部最遠端的血栓無法觸及，患者下肢血流緩慢，術后恢復期再次形成了血栓。

泌尿外科團隊與血管外科會診后，建議患者繼續(xù)臥床休息兩周，以等待血栓機化，防止其脫落引發(fā)更嚴重的風險。最終，在醫(yī)院多學科團隊的協作和精心治療下，患者成功康復。

患者與北醫(yī)三院醫(yī)務人員合影

據了解，北醫(yī)三院泌尿外科成立于1958年，是國內知名的泌尿外科診療中心。經過數十年發(fā)展，科室在腎癌伴下腔靜脈癌栓診療、復雜腎腫瘤保留腎單位手術、前列腺癌綜合診療等領域形成了鮮明特色。

尤其是在腎癌伴下腔靜脈癌栓診療方面，張樹棟介紹，中心自2014年系統性地開展腹腔鏡下微創(chuàng)取栓手術，十余年來，已完成近700例微創(chuàng)手術，成為全國領先的單中心之一，開展了多項臨床創(chuàng)新。

自2021年起，醫(yī)院泌尿外科開始將機器人應用于瘤栓取栓手術，使得手術更加精準、創(chuàng)傷更小。

“這種微創(chuàng)手術方式對患者來說是極大的改善，不僅切口小，而且術后恢復快，患者術后第一天即可以要求出院或轉回普通病房。”

張樹棟表示，未來，北醫(yī)三院泌尿外科將繼續(xù)在該領域深耕，不斷優(yōu)化技術與流程，以期為患者提供更優(yōu)質的治療方案。

來源：醫(yī)學界

校對：臧恒佳

編輯：王奧雅

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