從檢驗(yàn)原理入手，追本溯源、尋求答案……

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 王玉偉

早上8點(diǎn)，心內(nèi)科示教室，正在交班的王乂醫(yī)生接到了來自呼吸科的急會(huì)診通知，他抓起聽診器就跑向電梯間，這得在10分鐘內(nèi)趕到啊。

01

患者資料&呼吸科治療

患者45歲男性，既往體健。

2個(gè)月前，被診斷為“間質(zhì)性肺炎”，曾服用“糖皮質(zhì)激素、尼達(dá)尼布膠囊（通過抑制血小板源性生長因子受體、成纖維細(xì)胞生長因子受體、血管內(nèi)皮生長因子受體，阻斷纖維化過程中的信號(hào)通路，從而抑制成纖維細(xì)胞的增殖、遷移和轉(zhuǎn)化，延緩肺功能下降和疾病的進(jìn)程）”治療，并在2周前停藥。

1周前，患者患涼后出現(xiàn)咳嗽、咳少量白色粘痰，無其他伴隨癥狀，在外自服“頭孢地尼膠囊”，治療效果欠佳。

1天前，患者開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，伴有畏寒，以“發(fā)熱待診、間質(zhì)性肺炎”收住呼吸科。

入院時(shí)心率為110次/分，其余生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，語音傳導(dǎo)正常，雙肺底可聞及Velcro啰音，心臟查體未見明顯異常。

急查血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H 7.45，PCO2 37.2mmHg，PO2 83.7mmHg，HCO3- 25.9mmol/L，SO2C 97%。

急查血常規(guī)+CRP+SAA：白細(xì)胞 8.16×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比 76.4%，CRP 29.49mg/L，SAA 142.08mg/L。

胸部CT：肺間質(zhì)性炎癥（圖1-3）。

圖1 胸部CT提示肺間質(zhì)性炎癥

圖2 胸部CT提示肺間質(zhì)性炎癥

圖3 胸部CT提示肺間質(zhì)性炎癥

間質(zhì)性肺炎的常見原因包括感染（如流感病毒、巨細(xì)胞病毒等病毒感染、支原體等非典型病原體感染、真菌感染）、自身免疫性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮?。?、環(huán)境暴露（如長期吸入石棉、硅塵、霉草、鳥類羽毛）、藥物因素（如博來霉素、胺碘酮）、特發(fā)性類型。

根據(jù)發(fā)熱、間質(zhì)性肺炎病史及感染指標(biāo)，入院后醫(yī)生予以左氧氟沙星+奧司他韋經(jīng)驗(yàn)性治療，不排除風(fēng)濕免疫疾病、特殊感染等相關(guān)疾病，同時(shí)查風(fēng)濕免疫相關(guān)指標(biāo)。

心肌酶譜、心標(biāo)三項(xiàng)是發(fā)熱患者的常規(guī)檢查、自然不會(huì)遺漏，而且結(jié)果出得也快，在風(fēng)濕免疫等檢查結(jié)果還沒出來時(shí)，患者的心肌酶譜就已經(jīng)“全面升高”，于是就有了開頭的會(huì)診申請(qǐng)。

02

全面升高的心臟標(biāo)志物

我們來看心肌酶譜和心標(biāo)三項(xiàng)結(jié)果，沒有一項(xiàng)不升高的（表1），你說這值不值得一個(gè)急會(huì)診？

值得！至少王乂這么認(rèn)為，熱愛講課的他因此獲得了一次宣傳自己的機(jī)會(huì)。

表1 心肌酶譜及心標(biāo)三項(xiàng)結(jié)果

此時(shí)，估計(jì)細(xì)心的朋友已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了：“肌酸激酶同工酶”在上表中出現(xiàn)了兩次，檢驗(yàn)值、參考范圍差距很大，計(jì)量單位還不相同，這是為何？

“U/L”為酶活性單位，表示每升樣本中CK-MB催化反應(yīng)的速率；“ng/ml”為質(zhì)量濃度單位，表示每毫升樣本中CK-MB有多少ng。至于兩單位之間轉(zhuǎn)化比例，不同時(shí)實(shí)驗(yàn)室或試劑盒的比活性可能不同，根據(jù)目前部分研究的平均系數(shù)來算，1ng/ml約等于2.4U/L。

王乂查看了檢驗(yàn)結(jié)果，就立即得出結(jié)論：“這不是心梗，也不像心肌炎?！?/p>

呼吸科醫(yī)生很驚訝：“心肌酶這么高，你還這么肯定？”

“看CK-MB和CK的比值啊，793除以4039，連2%都不到?！?/p>

“??？這是啥意思？”

王乂開始了他的講解……

03

CK-MB與CK-MB/CK

肌酸激酶（CK）具有兩個(gè)亞基，而亞基又分為M亞基和B亞基兩種，如此排列組合就形成了三種主要同工酶：M亞基二聚體為CK-MM，B亞基二聚體為CK-BB，M亞基與B亞基放一起就是CK-MB，其分布和占比在不同組織中具有顯著差異，見表2。

表2 肌酸激酶主要同工酶分布及占比

CK-MB/CK比值小于2%時(shí)，要考慮骨骼肌損傷相關(guān)，因?yàn)楣趋兰≈幸埠?%~3%的CK-MB，尤其是橫紋肌溶解時(shí)，雖然 CK-MB/CK比值小，但CK凈含量也不低。

當(dāng)CK-MB/CK比值處于2%~6%時(shí)，可能是心肌炎的區(qū)間，需要結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行判斷；雖然心肌炎患者CK-MB/CK比值可能比上述區(qū)間還高，但顯著低于急性心肌梗死的比值。

CK-MB/CK比值處于6%~25%時(shí)（具體區(qū)間受試劑影響），應(yīng)警惕急性心肌梗死；雖然心肌中有大量CK-MB，但仍含有70%~80%的CK-MM，導(dǎo)致比值升高，但不會(huì)高得離譜。

那如果CK-MB/CK比值大于30%，是提示什么疾病呢？

根據(jù)CK-MB檢測的免疫抑制法，通過加入M亞基的抗體、抑制M亞基活性，并檢測B亞基活性，因?yàn)檠褐蠧K-BB含量較少，故將CK的B亞基直接等同于CK-MB。

是的，免疫抑制法無法區(qū)分CK-MB和CK-BB，當(dāng)能夠提供雙份B亞基的CK-BB涌入血中，免疫抑制法所得出的“CK-MB測量值”就會(huì)明顯高于真實(shí)水平，此時(shí)應(yīng)考慮腦損傷。

04

驗(yàn)證猜想

在“小講座”結(jié)束之后，王乂才開始驗(yàn)證猜想。

心電圖、心臟超聲未見明顯異常，進(jìn)一步排除心臟疾患。

繼續(xù)查看患者情況，沒有胸痛、胸悶，否認(rèn)勞力性心絞痛，王乂還東拉西扯，一會(huì)兒握手、一會(huì)兒捏肩，做起了心臟外的查體。

患者這雙手著實(shí)有些粗糙，掌指關(guān)節(jié)附近起了厚厚的老繭，患者說自己整天干粗活，手上長繭是正常的。

患者右肩、左下肢有肌肉酸痛，患者說自己每日辛勤勞作，這是累的。

2周前，畫著左手指尖出現(xiàn)了紅色皮疹，目前皮疹消退，出現(xiàn)指尖皮膚脫屑，他認(rèn)為這是激素的副作用，就是因?yàn)槠ふ畈磐Ａ思に兀ㄆ鋵?shí)這些皮疹在患者臀部也有，但患者當(dāng)時(shí)根本不知道）。

雖然患者為自己身體的異常表現(xiàn)逐一做出了“合理解釋”，但王乂心中的“合理解釋”為：上述查體表現(xiàn)、心肌酶譜異常，連同肺間質(zhì)纖維化，都是免疫疾病所致。但這種猜想，還要接受檢驗(yàn)結(jié)果印證。

果然，患者抗核抗體譜中Ro-52、Jo-1均為強(qiáng)陽性。Jo-1陽性、發(fā)熱、肺間質(zhì)病變、關(guān)節(jié)炎、技工手、雷諾現(xiàn)象，稱為“抗合成酶綜合征”，屬于“特發(fā)性炎癥性肌病”，需要接受激素治療。

目前診斷心肌梗死最具臨床意義的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為肌鈣蛋白，心內(nèi)科醫(yī)生更喜歡檢查心標(biāo)三項(xiàng)、而不是心肌酶譜，但這并不意味著心肌酶譜已經(jīng)淪為時(shí)代的眼淚。

從檢驗(yàn)原理入手，追本溯源、尋求答案，可以幫助我們醫(yī)生更加自信地做出決策。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉小玲,孔令文,都定元,等.CK、CK-MB和CK-MB/CK比值在診斷多發(fā)傷合并心肌損傷中的臨床意義[J].創(chuàng)傷外科雜志,2006,8(4):307-309.DOI:10.3969/j.issn.1009-4237.2006.04.006.

[2] 焦連亭,李冬.CK-MB與CK比率界值在鑒別心肌梗死與骨骼肌損傷中的應(yīng)用[J].天津醫(yī)藥,2001,29(7):399-401.DOI:10.3969/j.issn.0253-9896.2001.07.006.

[3] 趙海軍,殷蕭彩,張麗翠.免疫抑制法檢測肌酸激酶與肌酸激酶同工酶結(jié)果倒置的原因及臨床價(jià)值[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué),2022,44(1):37-40.DOI:10.3969/j.issn.1008-1127.2022.01.009.

責(zé)編｜Zelda Atai

封面圖來源｜視覺中國

藥店深夜關(guān)門，竟意外挽救了一名52歲男子的生命？丨醫(yī)起推理吧

12名醫(yī)生被點(diǎn)名通報(bào)！多地衛(wèi)健委發(fā)文，醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為迎來更嚴(yán)監(jiān)管，重則解聘

醫(yī)脈通是專業(yè)的在線醫(yī)生平臺(tái)，“感知世界醫(yī)學(xué)脈搏，助力中國臨床決策”是平臺(tái)的使命。醫(yī)脈通旗下?lián)碛小概R床指南」「用藥參考」「醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)王」「醫(yī)知源」「e研通」「e脈播」等系列產(chǎn)品，全面滿足醫(yī)學(xué)工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。