前言

直腸癌約占所有結(jié)直腸癌的1/3，男性和女性每年的發(fā)病率約為0.139‰和0.086‰，是極為嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)。同時(shí)，直腸癌的發(fā)病率正在上升，特別是在50-64歲的群體中，直腸癌可占CRC病例的40%。直腸癌確診時(shí)通常已發(fā)展為晚期，但隨著篩查水平的提升，越來越多的直腸癌病例得以發(fā)現(xiàn)于早期，因此針對(duì)早期直腸癌的規(guī)范化診療不可忽視。日前，

Annals of Oncology

初始治療后的重分期

經(jīng)初始治療后，直腸癌原發(fā)病灶可能因治療應(yīng)答產(chǎn)生變化，無論是手術(shù)還是非手術(shù)患者，新輔助治療或TNT后的重分期都不可或缺。

重分期的時(shí)機(jī)很關(guān)鍵，因?yàn)槟[瘤緩解情況通常與時(shí)間相關(guān)。對(duì)于意圖進(jìn)行器官保留的患者，可以考慮在CRT完成后8-12周對(duì)腫瘤應(yīng)答情況進(jìn)行第一次重新評(píng)估——即使此時(shí)鞏固化療仍在進(jìn)行中。

指南推薦

• 重分期應(yīng)基于MRI、內(nèi)鏡檢查和直腸指檢（DRE）進(jìn)行 [I, A]。

• 不推薦使用直腸內(nèi)超聲（ERUS）進(jìn)行重分期 [V, D]。

• 在實(shí)現(xiàn)cCR時(shí)，不推薦基于活檢確定是否使用觀察等待策略，因?yàn)槠鋬r(jià)值尚不清楚 [V, D]。

• 對(duì)于計(jì)劃行手術(shù)的患者，建議的重分期時(shí)間為：

  ○ 放化療（CRT）序貫鞏固化療后的2-4周 [I, A]。

  ○ 誘導(dǎo)化療序貫CRT后的6-7 周 [I, A]。

  ○ 若計(jì)劃行延遲手術(shù)，則于短程放療（SCRT）開始后的4-8周行重分期 [I, A]。

  ○ 完成新輔助CRT后的4-7周 [I, A]。

  ○ 完成新輔助化療后的3-4周 [I, A]。

• 對(duì)于計(jì)劃行觀察等待策略的患者，建議的重分期時(shí)間為：

  ○ 全程新輔助治療（TNT）中，鞏固化療完成后4-8周 [I, A]。

  ○ 短程放療（SCRT）或CRT中的放療開始后12周；若實(shí)現(xiàn)近c(diǎn)CR，可以建議再過4-8周后進(jìn)一步行重分期 [I, B]。

  ○ CRT-近距離放療中的RT開始后14 周；若實(shí)現(xiàn)近c(diǎn)CR，可以建議再過6-10周后進(jìn)一步行重分期 [I, B]。

  ○ 對(duì)于dMMR/MSI-H患者，開始使用dostarlimab后12周，并在開始使用后的24周行第二次重分期 [III, A]。

手術(shù)

對(duì)于中部或下部局部晚期直腸癌，全直腸系膜切除術(shù)（TME）是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)策略，可降低局部復(fù)發(fā)率。對(duì)于通常位于腹膜反射上方（需通過術(shù)前MRI識(shí)別和/或術(shù)中確認(rèn)）的上部直腸癌，部分直腸系膜切除術(shù)（PME）被認(rèn)為已可提供足夠的治療強(qiáng)度。通過腹腔鏡或機(jī)器人進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)也是治療選擇之一，前瞻性隨機(jī)研究提示其與開放手術(shù)的腫瘤結(jié)局相似，且并發(fā)癥更少。

新輔助治療可以改善患者的生存結(jié)局和器官保留情況，對(duì)于初始被認(rèn)為應(yīng)當(dāng)接受腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（APR）的患者，其中50%-80%的病例在新輔助治療后可以轉(zhuǎn)而接受TME等括約肌保留手術(shù)。因此，在括約肌保留手術(shù)和APR之間作出抉擇時(shí)應(yīng)充分考慮新輔助治療的獲益。

局部切除術(shù)是根治性TME和非手術(shù)策略的替代方法。對(duì)于cT2-cT3aN0的腫瘤，若新輔助CRT應(yīng)答良好，局部切除術(shù)可以取得與根治性TME相似的腫瘤學(xué)和器官功能獲益。而對(duì)于非手術(shù)策略后局部復(fù)發(fā)的患者，局部切除同樣是此類患者的良好選擇。若局部切除術(shù)的標(biāo)本提示不良特征，應(yīng)考慮TME手術(shù)。

指南推薦

• PME和TME是直腸癌的推薦手術(shù)策略 [III, A]。

• 開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)均可作為推薦，因?yàn)槠淠[瘤學(xué)結(jié)果相似 [I, A]。

• 在腫瘤環(huán)周切緣（CMR）以及腫瘤距離其他器官＞1 mm的情況下建議手術(shù) [III, B]。在MRF+或T4b的情況下，推薦行超越TME手術(shù) [III, A]。

• 遠(yuǎn)端直腸系膜緣應(yīng) ≥5 cm [III, A]。

• 若未經(jīng)術(shù)前治療，建議遠(yuǎn)端切緣≥1 cm [III, A]。若 接受過新輔助治療，遠(yuǎn)端切緣<1 cm的情況或可接受，但沒有數(shù)據(jù)支持TNT后的此類情況 [III, C]。

• 應(yīng)切除新輔助治療后短軸≥7 mm 的外側(cè)淋巴結(jié) [IV, A]。

• 對(duì)于上部直腸癌：

  ○ PME和TME同等推薦 [III, A]。

  ○ 對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤（pT1且無不良病理特征），推薦將局部切除術(shù)作為PME或TME的替代方法 [III, A]。

• 對(duì)于計(jì)劃手術(shù)的中部或下部直腸癌：

  ○ TME是推薦的手術(shù)策略 [III, A]。

  ○ 對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤（pT1且無不良病理特征），可考慮將局部切除術(shù)作為TME的替代方法 [III, A]。

  ○ 對(duì)于cT2或T3aN0患者，若其對(duì)新輔助CRT或SCRT應(yīng)答良好，推薦將局部切除術(shù)作為TME的替代方法 [I, A]。

• 對(duì)于計(jì)劃保留器官的中部或下部直腸癌：

  ○ 若CRT或TNT后未達(dá)cCR，推薦使用手術(shù)切除，具體方案取決于臨床評(píng)估 [I, A]。

  ○ 對(duì)于基線cT2或cT3aN0且實(shí)現(xiàn)近c(diǎn)CR的患者，可以考慮使用局部切除術(shù)實(shí)現(xiàn)器官保留 [II, B] 。

• 若實(shí)施觀察等待策略后發(fā)生局部復(fù)發(fā)，應(yīng)向所有患者提供挽救性切除術(shù) [IV, A]。不應(yīng)推薦局部切除術(shù)，因?yàn)槠湓谶@一情況下的價(jià)值尚不清楚 [IV, D]。

觀察等待

越來越多的證據(jù)支持新輔助治療后達(dá)到cCR的患者接受觀察等待策略。cCR一般通過DRE、乙狀結(jié)腸鏡檢查和MRI進(jìn)行組合評(píng)估，活檢在評(píng)估cCR狀態(tài)中的的價(jià)值尚不清楚。對(duì)于達(dá)到cCR并選擇接受觀察等待策略的患者，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約25%-35%，且94%的復(fù)發(fā)發(fā)生在監(jiān)測(cè)的前2年內(nèi)。因此，患者應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，以便在早期發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)復(fù)發(fā)，以便進(jìn)行挽救性手術(shù)。

指南推薦

• 對(duì)于中部或下部直腸癌，若患者計(jì)劃保留器官，則建議實(shí)現(xiàn)cCR的患者采取觀察等待策略 [I, A]。

• 對(duì)于所有dMMR/MSI-H直腸癌，建議對(duì)PD-1抑制劑治療后的cCR患者采取觀察等待策略 [II, A]。

• 必須與患者溝通嚴(yán)格隨訪監(jiān)測(cè)的重要性 [V, A]。

• 隨訪監(jiān)測(cè)應(yīng)包括MRI、內(nèi)鏡檢查和DRE，前2年每3個(gè)月一次，此后每6個(gè)月一次 [I, A]。胸部和腹部的CT掃描應(yīng)在前2年每6個(gè)月進(jìn)行一次，此后每年進(jìn)行一次 [I, A]。

輔助治療

對(duì)于直接行手術(shù)治療的直腸癌患者，個(gè)別試驗(yàn)和薈萃分析表明，基于5-FU的輔助化療會(huì)使無進(jìn)展生存期（DFS）和總生存期（OS）獲益，但獲益程度不及結(jié)腸癌。而對(duì)于接受新輔助SCRT或CRT序貫TME手術(shù)的患者，個(gè)別隨機(jī)試驗(yàn)和薈萃分析的數(shù)據(jù)顯示，基于5-FU的輔助化療未給患者帶來明顯獲益。在5-FU中加入奧沙利鉑不能改善OS，或可改善DFS，但未取得一致性結(jié)果。此外，TNT后輔助治療的獲益也尚不明確。

循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）在預(yù)測(cè)直腸癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及全身治療潛在益處方面的應(yīng)用已得到初步評(píng)估，隨機(jī)DYNAMIC-Rectal試驗(yàn)表明，與既往的標(biāo)準(zhǔn)臨床決策相比，基于ctDNA的臨床決策可能有助于篩選更能從輔助治療中獲益的患者。

指南推薦

• 手術(shù)后是否行輔助治療應(yīng)基于MDT根據(jù)具體情況討論，并同時(shí)考慮耐受性、對(duì)治療的應(yīng)答情況和患者意愿 [V, A]。

• 對(duì)于上部直腸癌：

  ○ 在單純PME或TME手術(shù)后，應(yīng)根據(jù)臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估使用基于氟嘧啶和奧沙利鉑（可行時(shí)）的輔助化療 [I, A]。

  ○ 對(duì)于未接受術(shù)前放療的患者，若CRM陽性、pT4b、pN2伴包膜外擴(kuò)散接近MRF，或TME質(zhì)量較差，應(yīng)提供輔助CRT [III, A]。

• 對(duì)于手術(shù)后的中部或下部直腸癌：

  ○ 在單純TME手術(shù)后，應(yīng)根據(jù)臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估使用基于氟嘧啶和奧沙利鉑（可行時(shí)）的輔助治療 [I, A]，可考慮應(yīng)用于新輔助CRT或SCRT后 [V, B]。

  ○ 對(duì)于未接受術(shù)前放療的患者，若CRM陽性、pT4b、pN2伴包膜外擴(kuò)散接近MRF，或TME質(zhì)量較差，應(yīng)提供輔助CRT [III, A]。

• 對(duì)于行器官保留的中部或下部直腸癌：

  ○ 對(duì)于初始cN+且達(dá)到cCR的患者，在放療或基于氟嘧啶的CRT后，可以根據(jù)具體情況提供氟嘧啶-奧沙利鉑聯(lián)合治療方案 [I, B]。

• 出于毒性考慮，通常不推薦TNT后的輔助全身治療 ，無論是手術(shù)治療還是非手術(shù)策略 [I, D]。這種方法應(yīng)在MDT中單獨(dú)討論。

• 新輔助化療后可考慮實(shí)施輔助化療，但其臨床價(jià)值尚未得到證實(shí) [V, C]。

• 目前不推薦將術(shù)后ctDNA監(jiān)測(cè)用于輔助治療決策 [II, D]。

隨訪、長(zhǎng)期生存與并發(fā)癥

隨訪的主要目的是早期發(fā)現(xiàn)局部和全身復(fù)發(fā)，以及時(shí)進(jìn)行挽救性手段改善腫瘤結(jié)局。此外，隨著直腸癌治療獲益的逐漸提升，長(zhǎng)期生存者的數(shù)量正在增加，長(zhǎng)期并發(fā)癥需要得到更多重視。

手術(shù)以及圍手術(shù)期的治療可導(dǎo)致影響日常功能的長(zhǎng)期并發(fā)癥，包括胃腸道毒性、泌尿生殖系統(tǒng)毒性（如勃起功能障礙、性交困難和尿失禁），以及放療區(qū)域繼發(fā)性腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加等。此外，長(zhǎng)期生存者還可能承受與造口、行動(dòng)不便或其他合并癥相關(guān)的治療相關(guān)后遺癥。主動(dòng)監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)常見的長(zhǎng)期后遺癥很重要，以求最大限度地提高幸存者的長(zhǎng)期福祉。

圖. 直腸癌的檢測(cè)和隨訪

指南推薦

• 臨床檢查、盆腔MRI和/或CT可推薦用于檢測(cè)局部區(qū)域復(fù)發(fā) [V, B]。

• 對(duì)于CRM受累等復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可考慮主動(dòng)監(jiān)測(cè)局部復(fù)發(fā)情況 [IV, B]。

• 臨床評(píng)估應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行一次，持續(xù)2年 [V, A]。

• 前3年可建議每3-4個(gè)月進(jìn)行一次血清CEA測(cè)量 [IV, B]。

• 建議在前3年至少每年進(jìn)行胸部、腹部和骨盆CT掃描，以檢測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 [V, B]。

• 如果在診斷檢查時(shí)未進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查（例如因梗阻等原因），建議在第1年內(nèi)進(jìn)行完整的結(jié)腸鏡檢查[I, A]。

• 建議每5年進(jìn)行一次病史采集和結(jié)腸鏡檢查及結(jié)腸息肉切除術(shù)，直至75歲 [I, B]。

• 應(yīng)監(jiān)測(cè)治療的長(zhǎng)期副作用 [IV, A]。

撰寫：Babel

排版：Babel

執(zhí)行：Squid

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